ΥΑ 2/190/0094/2004 ΦΕΚ Β 323/11.2.2004

Κανονισμός παροχών του Οργανισμού Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου (Ο.Π.Α.Δ.).

ΥΦΥΠΟΥΡΓΟΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ -ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ

Έχοντας υπόψη:

1 . Τις διατάξεις της παρ. 1 του άρθρου 7 του Ν. 2768/ 1999 «Ρύθμιση συνταξιοδοτικών θεμάτων, σύσταση νομικού προσώπου κ.λπ.» (Α.273).

2. Τις διατάξεις του Π.Δ/τος 81/2002 «Συγχώνευsη των Υπουργείων Εθνικής Οικονομίας και Οικονομικών στο Υπουργείο Οικονομίας και Οικονομικών» (Α.57).

3. Το καταρτισθέντα από το Διοικητικό Συμβούλιο του Ο.Π.Α.Δ. σχέδιο Κανονισμού Παροχών (πρακτικό συνεδριάσεως 101/08.10.2003).

4. Τις αποφάσεις:

α. α1065956/863/Α0006/1 5.07.2003 του Πρωθυπουργού και του Υπουργού Οικονομικών «Ανάθεση αρμοδιοτήτων στους Υφυπουργούς Οικονομικών (Β.985),

β. 34 18/8. 7.2002 του Πρωθυπουργού και του Υπουργού Υγείας και Πρόνοιας «Ανάθεση αρμοδιοτήτων στους Υφυπουργούς Υγείας και Πρόνοιας» (Β.861).

5. Το άρθρο 29Α του ν. 1558/1985 (Α. 137), όπως προστέθηκε με το άρθρο 27 του Ν . 208 1 /1 992 (Α. 1 54) και αντικαταστάθηκε με το άρθρο 1 παρ. 2του Ν. 2469/197 (Α.38).

6. Το γεγονός ότι από τις διατάξεις της απόφασης αυτής δεν προκαλείται νέα δαπάνη σε βάρος του προϋπολογισμού του Ο.Π.Α.Δ., επειδή δαπάνες οι οποίες προκαλούνται από την επέκταση των παροχών αντισταθμίζονται από δαπάνες, οι οποίες περικόπτονται από την μείωση των ασφαλισμένων, αποφασίζουμε:

Εγκρίνουμε τον καταρτισθέντα από το Διοικητικό Συμβούλιο (Δ.Σ.) του Ο.Π.Α.Δ. Κανονισμό Παροχών που έχει ως ακολούθως:

(Βλέπε Κανονισμό 28.1.2004).

ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΤΟΥ Ο.Π.Α.Δ.

’ρθρο 1

Σκοπός

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α'

ΣΚΟΠΟΣ -ΟΡΙΣΜΟΙ- ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ

1 . Με τον παρόντα κανονισμό προσδιορίζονται οι δικαιούχοι περίθαλψης και εξόδων κηδείας και καθορίζονται οι όροι και οι προϋποθέσεις παροχής τους, στους ασφαλισμένους του Οργανισμού Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου (ΟΠΑΔ).

2. Η Περίθαλψη περιλαμβάνει:

Α. Την Πρωτοβάθμια Φροντίδας Υγείας, ήτοι:

Α. 1 . Την ιατρική περίθαλψη και τις διαγνωστικές ιατρικές πράξεις.

Α. 2. Τις παρακλινικές εξετάσεις.

Α. 3. Την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας.

Α. 4. Την φυσιοθεραπεία.

Α. 5. Τη φαρμακευτική περίθαλψη.

Α. 6. Την οδοντιατρική περίθαλψη.

Α. 7. Την ειδική αγωγή.

Α.8. Τη λοιπή περίθαλψη.

Β. Την Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας, ήτοι:

Β. 1. Τη νοσοκομειακή περίθαλψη.

Β.2. Τη χρήση αποκλειστικής νοσοκόμας.

Β.3. Τις δαπάνες μετακίνησης ασθενών.

Β.4. Τη μαιευτική περίθαλψη - επίδομα τοκετού.

Β.5. Την αποκατάσταση της υγείας.

Γ. Τη νοσηλεία στο εξωτερικό.

Δ. Την παροχή θεραπευτικών μέσων και προθέσεων.

Ε. Την καταβολή εξόδων κηδείας των ασφαλισμένων, που περιλαμβάνουν περιπτώσεις θανάτου:

Ε1. τακτικού δημόσιου υπαλλήλου,

Ε2. συζύγου και τέκνων τακτικού δημόσιου υπαλλήλου που προστατεύονται από αυτόν,

Ε3. πολιτικού συνταξιούχου και πολιτικού συνταξιούχου εκ μεταβιβάσεως

Ε4. συνταξιούχου Ελληνικής Αστυνομίας ο οποίος συνταξιοδοτήθηκε πριν από την ενοποίηση των σωμάτων ασφαλείας,

Ε5. συνταξιούχου εκ μεταβιβάσεως στρατιωτικού, της Ελληνικής Αστυνομίας και της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας και

Ε6. κάθε άλλου προσώπου που με ειδική διάταξη, η οποία έχει εκδοθεί μέχρι την έναρξη ισχύος της παρούσης απόφασης, δικαιούται εξόδων κηδείας από τον ΟΠΑΔ.

’ρθρο 2

Ορισμοί

Ως «δικαιούχοι» νοούνται όλοι οι ασφαλισμένοι, οι οποίοι κάτω από τις νόμιμες προϋποθέσεις δικαιούνται την περίθαλψη, την οποία παρέχει ο ΟΠΑΔ.

Ως «περίθαλψη» νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, τις οποίες πραγματοποιούν επαγγελματίες υγείας ή οργανισμοί φροντίδας υγείας και οι οποίες σκοπό έχουν τη θεραπεία, τη διάγνωση, την πρόληψη και την αποκατάσταση της υγείας.

Ως «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» (Π.Φ.Υ.) 1) νοούνται όλες οι ανωτέρω υπηρεσίες και πράξεις οι οποίες διενεργούνται εκτός των εσωτερικών τμημάτων των νοσοκομείων, των ιδιωτικών κλινικών και των θεραπευτηρίων των χρόνιων παθήσεων.

Ως «Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας» (Δ.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι ανωτέρω υπηρεσίες και πράξεις οι οποίες διενεργούνται εντός των εσωτερικών τμημάτων των νοσοκομείων, των ιδιωτικών κλινικών και των θεραπευτηρίων των χρόνιων παθήσεων.

Ως «προμηθευτές» νοούνται φυσικά πρόσωπα (γιατροί, οδοντίατροι, φαρμακοποιοί, φυσιοθεραπευτές και άλλοι επαγγελματίες υγείας) ή νομικά πρόσωπα (νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, θεραπευτήρια χρόνιων παθήσεων, διαγνωστικά κέντρα, πολυιατρεία, πολυοδοντιατρεία και εξωτερικά τμήματα ιδιωτικών κλινικών), τα οποία παρέχουν υπηρεσίες φροντίδας υγείας κάτω από τις εκάστοτε νόμιμες προϋποθέσεις.

Ως «ειδικές θεραπείες» νοούνται η ειδική αγωγή για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια και ιδρύματα περίθαλψης και για άτομα με βαριά νοητική ή σωματική αναπηρία.

’ρθρο 3

Δικαιούχοι

Δικαιούχοι της υπό τον ΟΠΑΔ παρεχόμενης περίθαλψης είναι:

1. Οι τακτικοί δημόσιοι πολιτικοί υπάλληλοι.

2. Οι εξ ιδίας υπηρεσίας πολιτικοί και στρατιωτικοί συνταξιούχοι του Δημοσίου.

3. Τα τακτικά μέλη της Ακαδημίας Αθηνών.

4. Το προσωπικό της Ελληνικής Αστυνομίας και του Πυροσβεστικού Σώματος.

5. Οι εκ μεταβιβάσεως συνταξιούχοι του Δημοσίου, εφόσον δεν έχουν περίθαλψη εξ ιδίου δικαιώματος από άλλο ασφαλιστικό φορέα.

6. Οι πολεμικοί συνταξιούχοι ανάπηροι και θύματα πολέμου του Ν.Δ. 1044/1971, καθώς και οι ανάπηροι και τα θύματα πολέμου από τον άμαχο πληθυσμό του Α.Ν. 1512/1950 (άρθρο 1 Ν. 92/1975).

7. Οι εν ενεργεία και σχολάζοντες αρχιερείς και ιεροκήρυκες της Ιεράς Συνόδου της Εκκλησίας της Ελλάδος, καθώς και οι εν ενεργεία και σχολάζοντες αρχιερείς της Ορθοδόξου Εκκλησίας της Κρήτης (άρθρο 139 Ν. 2071/1992).

8. Οι εν ενεργεία και σχολάζοντες αρχιερείς της Εκκλησίας της Δωδεκανήσου (άρθρο2Ν. 1168/1991).

9. Το εκπαιδευτικό, διοικητικό και λοιπό τακτικό προσωπικό του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου, του Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών, του Γεωπονικού Πανεπιστημίου Αθηνών, της Ανώτατης Σχολής Καλών Τεχνών και των Τεχνολογικών Εκπαιδευτικών Ιδρυμάτων (άρθρο 30 Ν. 1729/1987).

10. Οι συνταξιούχοι λογοτέχνες και καλλιτέχνες, καθώς και οι λογοτέχνες και καλλιτέχνες που έχουν συμπληρώσει το 50ο έτος της ηλικίας τους και έχουν προσφέρει σημαντικές ή εξαιρετικές υπηρεσίες για την ανάπτυξη της λογοτεχνίας ή των καλών τεχνών (άρθρο 4 Ν.Δ. 214/1973).

11. Οι συνταξιούχοι του Οργανισμού Σιδηροδρόμων Ελλάδος (ΟΣΕ) (άρθρο 1 Ν.Δ. 1288/1972).

12. Οι μέχρι την έναρξη ισχύος του Ν. 2688/1999 μόνιμοι υπάλληλοι του Οργανισμού Λιμένος Πειραιώς (ΟΛΠ) και οι συνταξιούχοι του (άρθρο 17 Ν. 2688/1999).

13. Οι τακτικοί υπάλληλοι της Αποστολικής Διακονίας της Εκκλησίας της Ελλάδος (άρθρο 1 Ν. 850/1978).

14. Οι τακτικοί υπάλληλοι του Οργανισμού Εκδόσεως Διδακτικών Βιβλίων (ΟΕΔΒ) (άρθρο 1 Ν. 850/1978).

15. Οι μόνιμοι άνδρες του Σώματος της Αγροφυλακής (άρθρο 11 Ν. 1041/1980).

16. Οι τακτικοί υπάλληλοι του Οργανισμού Σχολικών Κτιρίων (ΟΣΚ) (άρθρο 72 Ν. 1566/1985).

17. Οι τακτικοί υπάλληλοι του Οργανισμού Διαχείρισης Δημόσιου Υλικού (Ο.Δ.Δ.Υ.) (άρθρο 16 Ν. 1813/1988).

18. Μέλη της οικογενείας του ασφαλισμένου στο Δημόσιο κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης τους στα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (άρθρο 12 Ν. 2009/1992).

19. Οι αντιρρησίες συνείδησης που εκπληρώνουν εναλλακτική πολιτική κοινωνική υπηρεσία (άρθρο 21 Ν. 2510/1997).

20. Οι βουλευτές και τα μη έχοντα την ιδιότητα του βουλευτού μέλη του Υπουργικού Συμβουλίου (άρθρο 4 ψηφίσματος Ζ'/1975).

21. Οι διατελέσαντες βουλευτές που δεν λαμβάνουν σύνταξη από το Δημόσιο (άρθρο 58 Ν. 1759/1988).

22. Οι τακτικοί υπάλληλοι του Ταμείου Εθνικής Οδοποιίας (ΤΕΟ) (άρθρο 10 Ν. 1877/1990).

23. Οι τακτικοί υπάλληλοι του Ταμείου Χρηματοδοτήσεως Δικαστικών Κτιρίων (άρθρο 8 Ν. 1877/1990).

24. Το τακτικό προσωπικό των νομαρχιακών αυτοδιοικήσεων (άρθρο 2 Ν. 2512/1997).

25. Οι εργαζόμενοι στα νοσοκομεία και ιδρύματα που έχουν υπαχθεί στις διατάξεις των Ν.Δ. 2592/1953, Ν. 1397/1983 και Ν. 1579/1985, οι οποίοι δεν υπάγονται στην ασφάλιση του κλάδου υγείας άλλου ασφαλιστικού φορέα (άρθρο 3 Ν. 1821/1989).

26. Οι ιατροί του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) (άρθρο 24 Ν. 1397/1983).

27. Οι μόνιμοι ή επί θητεία υπάλληλοι που καταλαμβάνουν τακτικές θέσεις εκπαιδευτικού, βοηθητικού εργαστηριακού, διοικητικού και βοηθητικού προσωπικού της ΣΕΛΕΤΕ και των προτύπων σχολών αυτής (άρθρο 30 Ν. 789/1970).

28. Οι υπάλληλοι με σύμβαση εργασίας αορίστου χρόνου του Ν.Δ. 874/1971 (άρθρο 12 Ν. 2703/1999).

29. Το μόνιμο προσωπικό των Κέντρων Παιδικής Μέριμνας και το μόνιμο βοηθητικό προσωπικό των Κρατικών Παιδικών Σταθμών και των Κρατικών Βρεφονηπιακών Σταθμών (άρθρο 12 Ν. 2703/1999).

30. Το προσωπικό του Κέντρου Προγραμματισμού και Οικονομικών Ερευνών (άρθρο 4 Ν. 223/1975).

31. Το τακτικό προσωπικό του Εθνικού Αστεροσκοπείου Αθηνών (άρθρο 25 Ν. 1733/1987).

32. Το μόνιμο προσωπικό που υπηρετεί στο ΕΚΕΦΕ «Δημόκριτος» (άρθρο 4 Ν. 1803/1988).

33. Οι τακτικοί υπάλληλοι της Σιβιτανιδείου Σχολής (γνωμοδότηση ΝΣΚ 338/1977).

34. Οι υπάλληλοι που κάνουν χρήση της προβλεπόμενης από το άρθρο 13 παρ. 5 του Ν. 2085/1992 άδειας άνευ αποδοχών (εγκύκλιος Υ8α/10085/17.9.1993 του Υπουργείου Υγείας, Πρόνοιας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων).

35. Οι σπουδαστές της Διπλωματικής Ακαδημίας Υπουργείου Εξωτερικών (αρθρ.8.παρ.1 Ν. 2949/2001).

36. Οι αποχωρούντες από την υπηρεσία λόγω συμπλήρωσης συντάξιμου χρόνου, χωρίς να συμπληρώσουν το απαιτούμενο όριο ηλικίας για την καταβολή σύνταξης, η οποία αναστέλλεται μέχρι της συμπλήρωσης του ορίου αυτού και τα μέλη της οικογενείας τους, εφ' όσον καταβάλλουν τη μηνιαία κράτηση για υγειονομική περίθαλψη, που κατέβαλαν τον τελευταίο μήνα πριν την αποχώρηση του. (Α7α/2627 Υπουργική Απόφαση ΦΕΚ 230/92τ.Β').

37. Το τακτικό προσωπικό των Περιφερικών Συστημάτων Υγείας (ΠεΣΥ) και των αποκεντρωμένων και ανεξαρτήτων υπηρεσιακών μονάδων των ΠΕΣΥ (διάταξη).

38. Οι σπουδαστές της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Διοίκησης (άρθρο 20 Ν. 1389/83).

39. Το προσωπικό του Κολεγίου Αθηνών και του Αμερικανικού Κολεγίου Αγίας Παρασκευής.

40. Οι νομάρχες και οι πρόεδροι των νομαρχιακών αυτοδιοικήσεων (άρθρο 9 Ν. 2703/1999).

41. Οποιοσδήποτε άλλος έχει υπαχθεί στην ασφάλιση του Δημοσίου μέχρι την έναρξη ισχύος του παρόντος με ειδική διάταξη.

’ρθρο 4

Μέλη οικογένειας-Έμμεσα Ασφαλισμένοι-Συνταξιοδοτούμενα Τέκνα

Μέλη οικογένειας των άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία δικαιούνται φροντίδας υγείας σε βάρος του ΟΠΑΔ είναι:

Α. Ο/Η σύζυγος, εφόσον δεν έχει δικαίωμα ασφάλισης σε άλλον ασφαλιστικό οργανισμό ή ταμείο.

Β. Τα άγαμα φυσικά τέκνα άμεσα ασφαλισμένων ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί ή ανάδοχο τέκνα, των οποίων την επιμέλεια κατέχει με δικαστική πράξη ο ανάδοχος ασφαλισμένος μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους. Εάν τα κατά το προηγούμενο εδάφιο τέκνα είναι άνεργα ή φοιτούν σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), το δικαίωμα παρατείνεται αντίστοιχα, μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή για όλη τη διάρκεια των σπουδών τους και όχι πέραν από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.

Γ. Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων με αναπηρία, άνω των 67% διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών από τον ΟΠΑΔ, ως μέλη οικογένειας, έστω και εάν εργάζονται ή απασχολούνται ακόμη με σκοπό βιοποριστική εργασία ή την εργασιοθεραπεία ή απασχολησιοθεραπεία. Η κατά ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.

Δ. Οι φυσικοί ή θετοί γονείς, εφόσον το εκ πάσης πηγής οικογενειακό εισόδημα αυτών, πραγματικό, τεκμαρτό, απαλλασσόμενο ή φορολογούμενο με ειδικό τρόπο δεν υπερβαίνει την ετήσια συνολική κατώτερη σύνταξη γήρατος του ΟΓΑ και δεν έχουν δικαίωμα ασφάλισης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα. Στην περίπτωση και των δύο γονέων το εισοδηματικό αυτό όριο διπλασιάζεται.

Ε. Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων με αναπηρία άνω των 67%, εφ' όσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα ασφάλισης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα και το εκ πάσης πηγής ετήσιο εισόδημα αυτών, πραγματικό, τεκμαρτό, απαλλασσόμενο ή φορολογούμενο με ειδικό τρόπο, δεν υπερβαίνει την ετήσια συνολική κατώτερη σύνταξη γήρατος του ΟΓΑ. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.

Στ. Ο/Η διαζευγμένος σύζυγος άμεσα ασφαλισμένου μπορεί να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα στον ΟΠΑΔ όπου ήταν ασφαλισμένος η/ο σύζυγος αυτού εφόσον:

α. ο γάμος λύθηκε μετά τη συμπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας του,

β. δεν έχει δικαίωμα ασφάλισης άμεσα ή έμμεσα σε άλλον ασφαλιστικό φορέα,

γ. υποβάλει την αίτηση διατήρησης του δικαιώματος εντός έτους από την ημερομηνία έκδοσης της τελεσίδικης απόφασης του διαζυγίου και

δ. καταβάλει ασφαλιστική εισφορά ίση με το 5% του συνόλου των μηνιαίων αποδοχών τακτικού δημόσιου υπαλλήλου, με εισαγωγικό κλιμάκιο του κλάδου ΔΕ χωρίς οικογενειακή παροχή.

’ρθρο 5

Ποσοστά συμμετοχής

Τα ποσοστά συμμετοχής ορίζονται σε 0%, 10%, 25% και 40%. Ειδικότερα:

1) Οι άμεσα ασφαλισμένοι και συνταξιοδοτούμενοι σύζυγοι συμμετέχουν στις δαπάνες φροντίδας υγείας ως εξής:

α. Κατά το οριζόμενο κάθε φορά από τις ισχύουσες διατάξεις ποσοστό στη φαρμακευτική περίθαλψη.

β. Καμία συμμετοχή επίσης δεν υφίσταται σε περίπτωση θεραπείας ή αποκατάστασης ατυχήματος κατά την εργασία ή νοσήματος που προέκυψε από την εργασία. Ο σχετικός χαρακτηρισμός του ατυχήματος ή του νοσήματος γίνεται από τις δευτεροβάθμιες αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.

γ. Κατά ποσοστό 40% στις οδοντοπροσθετικές εργασίες.

Πα τις λοιπές παροχές, με την επιφύλαξη των επιμέρους ρυθμίσεων, απαλλάσσονται από κάθε υποχρέωση συμμετοχής.

2) Οι έμμεσα ασφαλισμένοι και τα συνταξιοδοτούμενα τέκνα συμμετέχουν:

α. Κατά ποσοστό 25% στις ιατρικές πράξεις, παρακλινικές εξετάσεις και ειδικές θεραπείες, εκτός αυτών που πραγματοποιούνται στα νοσηλευτικά ιδρύματα του Ν.Δ. 2592/53 και τα κέντρα υγείας για τις οποίες απαλλάσσονται από οποιαδήποτε συμμετοχή.

β. Κατά ποσοστό 25% στις δαπάνες περίθαλψης στις ιδιωτικές κλινικές.

γ. Κατά το οριζόμενο κάθε φορά από τις ισχύουσες διατάξεις ποσοστό συμμετοχής στη φαρμακευτική περίθαλψη.

δ. Κατά ποσοστό 40% στις δαπάνες οδοντοθεραπευτικών εργασιών.

ε. Κατά ποσοστό 25% στα ορθοπεδικά είδη. Η συμμετοχή περιορίζεται στο 10% αν η προμήθεια γίνει από εργαστήριο που λειτουργεί ως ΝΠΔΔ.

στ. Κατά ποσοστό 25% στις φυσιοθεραπείες. Στην περίπτωση σπαστικού παιδιού δεν καταβάλλεται συμμετοχή·

ζ. Καμία συμμετοχή δεν έχουν στην περίθαλψη οι καρκινοπαθείς, οι αιμοκαθαιρόμενοι και με μεταμόσχευση νεφρών ασθενείς, οι μεταγγιζόμενοι ασθενείς από κάθε είδους αναιμία, αιμορροφιλία, επιληψία, σκλήρυνση κατά πλάκας, παραπληγία, τετραπληγία, υποφυσιογενή νανισμό και ψυχώσεις, επίσης οι ασθενείς που τους χορηγούνται κυτταροστατικά και ανοσοκαταλστατικά και ινσουλίνη στον ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη.

Για τις λοιπές παροχές με την επιφύλαξη των επιμέρους ρυθμίσεων απαλλάσσονται από κάθε υποχρέωση συμμετοχής.

’ρθρο 6

Α. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ακολουθεί το υπόδειγμα της ελεύθερης επιλογής προμηθευτή, ο οποίος είναι συμβεβλημένος με τον ΟΠΑΔ. Οι ασφαλισμένοι μπορούν να καταφεύγουν και σε μη συμβεβλημένους προμηθευτές.

Οι προμηθευτές είναι υποχρεωμένοι να ελέγχουν την ταυτοπροσωπία του ασθενή που εξετάζουν ή θεραπεύουν.

Οι συμβεβλημένοι προμηθευτές, με τους οποίους ο ΟΠΑΔ συνάπτει σύμβαση ορισμένου χρόνου, υποχρεούνται να συντάσσουν τους λογαριασμούς τους σύμφωνα με τις οδηγίες, που δίνονται κάθε φορά από τον οργανισμό. Οι λογαριασμοί με συνημμένες τις εντολές υποβάλλονται τον αμέσως επόμενο μήνα.

Ο συμβεβλημένος προμηθευτής είναι υποχρεωμένος να συμμορφώνεται με τους όρους της σύμβασης τις εκάστοτε ισχύουσες διατάξεις, καθώς και τις σχετικές αποφάσεις, εγκυκλίους και οδηγίες του ΟΠΑΔ. Στην περίπτωση μη συμβεβλημένου προμηθευτή ο άμεσα ασφαλισμένος είναι υπεύθυνος για την συμμόρφωση αυτή του προμηθευτή.

Ο ΟΠΑΔ διατηρεί το δικαίωμα να διενεργεί, τόσο με αρμόδια όργανα της υγειονομικής υπηρεσίας, όσο και με διοικητικούς υπαλλήλους, έλεγχο στους συμβεβλημένους προμηθευτές, για την τήρηση των διατάξεων του παρόντος, των ισχυουσών διατάξεων περί υγειονομικής περίθαλψης και των όρων της σύμβασης που υπογράφει μ' αυτούς.

Οι αμοιβές των υπηρεσιών Π.Φ.Υ. στην περίπτωση μη συμβεβλημένου προμηθευτή καταβάλλονται από τον ίδιο τον ασφαλισμένο και αποδίδονται τα προβλεπόμενα από τις ισχύουσες διατάξεις ποσά στον άμεσα ασφαλισμένο μετά την υποβολή των απαραίτητων δικαιολογητικών.

Συνταγογράφηση, παραπομπή για εξετάσεις και οποιαδήποτε παροχή περίθαλψης κατευθυνόμενη απαγορεύεται και επισύρει την επιβολή κυρώσεων από τον ΟΠΑΔ και στον παραπέμποντα και στον εκτελούντα.

Α.1 Ιατρική περίθαλψη

Α. 1.1. Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασθενούς, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και την θεραπεία του ασθενούς.

Ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα δύο επισκέψεων το μήνα για κάθε ειδικότητα ανάλογα με την πάθηση του, εκτός της παιδιατρικής, για την οποία το δικαίωμα είναι τέσσαρες επισκέψεις τον μήνα. Για επισκέψεις, πέραν του ανωτέρω αριθμού ανά μήνα, σε ιατρό ίδιας ειδικότητας, η αναγνώριση της δαπάνης ιατρικών πράξεων είτε γίνονται από τον ίδιο το θεράποντα ιατρό, είτε παραπέμπονται σε ιατρό άλλης ειδικότητας, απαιτεί έγκριση από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό, εκτός αν άλλως ορίζει πρωτόκολλο διαχείρισης ασθένειας ή άλλη οδηγία που έχει εκδοθεί από τον Οργανισμό.

Επισκέψεις ψυχοθεραπείας χορηγούνται στους ενήλικους μέχρι τέσσαρες (4) τον μήνα, ενώ για τους ανήλικους οκτώ (8) τον μήνα μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού

Α. 1.2. Η περίθαλψη παρέχεται από ιατρούς όλων των αναγνωρισμένων στην Ελλάδα ειδικοτήτων, πολυιατρεία, τμήματα εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών και γενικότερα μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) του Π.Δ. 84/2000, οι οποίες έχουν την αντίστοιχη άδεια λειτουργίας. Η περίθαλψη παρέχεται επίσης και στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών νοσοκομείων, των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, των κέντρων υγείας και των αγροτικών και περιφερειακών ιατρείων.

Α.1.3. Ο αριθμός των συμβεβλημένων ιατρών, πολυϊα-τρείων, τμημάτων εξωτερικών ιατρείων, ιδιωτικών κλινικών και γενικότερα μονάδων ΠΦΥ του Π.Δ. 84/2000, κατά ειδικότητα, νομό, νομαρχία ή νομαρχιακό τομέα ορίζεται με απόφαση του ΟΠΑΔ με κριτήρια τον αριθμό των ασφαλισμένων, τη νοσηρότητα του πληθυσμού, τις συνθήκες επικοινωνίας και πρόσβασης που επικρατούν και τις γεωγραφικές ιδιαιτερότητες.

Α.2. Παρακλινικές εξετάσεις

Α.2.1. Οι παρακλινικές εξετάσεις εκτελούνται με επιλογή του ασφαλισμένου από εργαστηριακούς ιατρούς, όλων των αναγνωρισμένων στην Ελλάδα αντίστοιχων ειδικοτήτων, πολυιατρεία, διαγνωστικά εργαστήρια, τμήματα εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών και γενικότερα μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) του Π.Δ. 84/2000, που έχουν την αντίστοιχη άδεια λειτουργίας, στα εξωτερικά ιατρεία των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού, Η περίθαλψη αυτή παρέχεται επίσης και στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών νοσοκομείων, των κέντρων υγείας και των αγροτικών και περιφερειακών ιατρείων, χωρίς έγκριση ελεγκτή ιατρού.

Ο αριθμός των συμβεβλημένων εργαστηριακών ιατρών, πολυϊατρείων, τμημάτων εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών και γενικότερα μονάδων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) του Π.Δ. 84/2000, κατά ειδικότητα, νομό, νομαρχία ή νομαρχιακό τομέα ορίζεται με απόφαση του ΟΠΑΔ με κριτήρια τον αριθμό των ασφαλισμένων, τη νοσηρότητα του πληθυσμού, τις συνθήκες επικοινωνίας και πρόσβασης που επικρατούν και τις γεωγραφικές ιδιαιτερότητες.

Α. 3. Πρόληψη και προαγωγή της υγείας

Οι πράξεις προληπτικής ιατρικής γίνονται με την έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό ή οδοντίατρο και υπό τις προϋποθέσεις των διατάξεων της ΚΥΑ Φ7/οικ1624/4.11.1999 (ΦΕΚ 2053/Β724.11.1999). Αυτές αφορούν:

(α) Προσυμπτωματικό έλεγχο για τα καρδιαγγειακά νοσήματα για τις ομάδες υψηλού κινδύνου, μια φορά το χρόνο (έλεγχος υπέρτασης, χοληστερόλης και του σακχάρου του αίματος).

(β) Προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο, του οποίου η έκβαση σχετίζεται με την πρώιμη διάγνωση για τις ομάδες υψηλού κινδύνου, (προσυμπτωματικός έλεγχος καρκίνου του μαστού, και τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες, του προστάτη στους άνδρες και του παχέος εντέρου και στα δύο φύλλα), μια φορά το χρόνο.

(γ) Εμβολιασμούς σε παιδιά και ενήλικες, σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών.

(δ) Προγεννητικό έλεγχο σε γυναίκες και άνδρες, με σκοπό την γέννηση υγιών παιδιών,

(ε) Προληπτική Οδοντιατρική, ήτοι προληπτικές εμφράξεις στους πρώτους μόνιμους γομφίους, φθορίωση και αγωγή υγείας σε παιδιά.

Για την προληπτική ιατρική δεν υπάρχει καμία συμμετοχή και όταν οι πράξεις αφορούν προληπτικά προγράμματα του ΟΠΑΔ δεν απαιτούν έγκριση του ελεγκτή ιατρού.

Α. 4. Φυσιοθεραπεία

Α.4.1 .Οι φυσιοθεραπείες διενεργούνται στα συμβεβλημένα εργαστήρια φυσικοθεραπείας, φυσιοθεραπευτήρια και εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, καθώς και στα κρατικά νοσοκομεία και στα κέντρα αποκατάστασης που λειτουργούν ως Ν.Π.Δ.Δ. και Ν.Π.Ι.Δ., ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού.

Η χορήγηση των φυσικοθεραπειών θεωρείται ολόσωμη και σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να χορηγούνται φυσικοθεραπείες για περισσότερα του ενός μέλους του σώματος.

Στις περιπτώσεις ασθενών με κοινές και χρόνιες παθήσεις χωρίς ειδικά προβλήματα, θα χορηγούνται μέχρι 30 φυσιοθεραπευτικές πράξεις συνολικά που θα εκτελούνται σε 10 συνεδρίες ανεξαρτήτως πάθησης και όχι συχνότερα του τετραμήνου.

Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, μετά από αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, στην οποία θα αναφέρεται η πάθηση και η αδυναμία μετακίνησης του ασθενή , ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού, δύναται να πραγματοποιούνται οι φυσιοθεραπείες στην οικία του ασθενή.

Σε περιπτώσεις ασθενών

α. με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια δύναται να χορηγούνται φυσικοθεραπείες της ανωτέρω περίπτωσης, καθώς και τέσσερις (4) λογοθεραπείες ανά μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες μετά από γνωμάτευση ιατρού αντίστοιχης κλινικής νοσηλευτηρίου. Για συνέχιση της θεραπείας και μέχρι άλλο ένα εξάμηνο απαιτείται απαραιτήτως ιατρική γνωμάτευση διευθυντού αντίστοιχης κλινικής κρατικού νοσοκομείου, η οποία θα επισυνάπτεται στο παραπεμπτικό.

β. με σοβαρά κινητικά προβλήματα, όπως παραπληγίες, τετραπληγίες κλπ εφ' όσον συστήνει γιατρός νοσηλευτικού ιδρύματος ανάλογης ειδικότητας, εγκρίνονται κατ' εξαίρεση φυσικοθεραπείες από Α' βάθμια Υγειονομική Επιτροπή μέχρι εξήντα πράξεις συνολικά το μήνα για ένα χρόνο και εφ' όσον διαπιστώνεται βελτίωση του ασθενούς μπορεί να επαναληφθούν για ένα ακόμη χρόνο. Μετά την πάροδο της διετίας θα χορηγείται συντηρητική αγωγή όπως και στις κοινές και χρόνιες παθήσεις.

γ. με παιδικές παθήσεις (πάρεση, παραλύσεις περιφερειακών νεύρων παθήσεις ΚΝΣ, παθήσεις ΣΣ παθήσεις οστών κ.λ,π.) για παιδιά ηλικίας κάτω των 15 ετών. Στις περιπτώσεις αυτές θα χορηγούνται εξήντα πράξεις φυσικοθεραπείας συνολικά ανά μήνα και για όσο χρονικό διάστημα συστήνεται με ιατρική γνωμάτευση διευθυντού αντίστοιχης κλινικής κρατικού νοσοκομείου μέχρι το 15ο έτος της ηλικίας του. Μετά το 15ο έτος της ηλικίας των δύναται να συνεχισθεί η χορήγηση φυσικοθεραπειών μόνον εφ' όσον υπάρχει ένδειξη βελτιώσεως της νόσου του μετά από ιατρική γνωμάτευση διευθυντού αντίστοιχης κλινικής κρατικού νοσοκομείου, η οποία θα επισυνάπτεται απαραιτήτως για όσο χρονικό διάστημα προτείνεται από το Νοσοκομείο.

δ. με ειδικές ανάγκες ( ψυχικά, νοητικά ή ψυχολογικά προβλήματα) ηλικίας μέχρι 18 ετών χορηγούνται με γνωμάτευση ιατρού Κρατικού Νοσοκομείου ειδικότητας νευρολόγου, ψυχιάτρου, παιδοψυχιάτρου ή αναπτυξιολόγου, μετά από έγκριση υγειονομικής επιτροπής από 20 συνεδρίες και μέχρι κατά ανώτατο όριο 120 πράξεις το μήνα συνδυασμένη αγωγή (φυσιοθεραπεία, λογοθεραπεία, κλπ) και σε καμία περίπτωση οίκοι.

Α.4.2. Σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες χορηγούνται μέχρι είκοσι (20) λογοθεραπείες τον μήνα, μέχρι την ηλικία των δεκαοκτώ (18) ετών, με γνωμάτευση ιατρού Κρατικού Νοσοκομείου ειδικότητας νευρολόγου, ψυχιάτρου, παιδοψυχιάτρου ή αναπτυξιολόγου, μετά από έγκριση υγειονομικής επιτροπής.

Α.5. Φαρμακευτική περίθαλψη.

Α.5.1. Ο ΟΠΑΔ παρέχει στους ασφαλισμένους του τα ενδεδειγμένα για την πρόληψη, θεραπεία, διάγνωση ή ανακούφιση από τη νοσηρή κατάσταση τους φάρμακα και ουσίες που περιλαμβάνονται στον ενιαίο κατάλογο των συνταγογραφημένων ιδιοσκευασμάτων και εκτός ενιαίου καταλόγου, εφόσον κρίνονται αναντικατάστατα, καθώς και τα εμβόλια, σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις.

Α.5.2.Τα φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα παρέχονται μόνον εφόσον κυκλοφορούν νόμιμα. Κατ' εξαίρεση δύναται να αναγνωρίζεται και να καταβάλλεται η αξία ιδιοσκευασμάτων που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, σύμφωνα με την εκάστοτε ισχύουσα νομοθεσία.

Α.5.3 Τα φάρμακα και οι ουσίες της περ. Α.5.1 χορηγούνται από φαρμακεία και μόνο βάσει συνταγών του ενιαίου τύπου συνταγολογίου των ασφαλισμένων του ΟΠΑΔ που εκδίδονται από τον αρμόδιο θεράποντα ιατρό ή οδοντίατρο και έχουν θεωρηθεί από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό ή οδοντίατρο, όπου τούτο προβλέπεται από τις ισχύουσες σχετικές διατάξεις.

Α.5.4. Η εκτέλεση της συνταγής από τα συμβεβλημένα φαρμακεία και η παραλαβή του φαρμάκου από το δικαιούχο ή από απεσταλμένο αυτού βεβαιώνεται με την υπογραφή επί της συνταγής του φαρμακοποιού που την εκτέλεσε ή του υπεύθυνου του φαρμακείου που θέτει τη σφραγίδα του φαρμακείου και την ημερομηνία εκτέλεσης της συνταγής και με υπογραφή επί της συνταγής αυτού που παρέλαβε το φάρμακο.

Α.5.5. Ο συμβεβλημένος φαρμακοποιός είναι υποχρεωμένος να συμμορφώνεται με τους όρους της σύμβασης, τις εκάστοτε σχετικές αποφάσεις, εγκυκλίους και οδηγίες του Οργανισμού και οφείλει να εκτελεί κάθε κανονική αρμοδίως συνταχθείσα και εμπρόθεσμα προσαχθείσα συνταγή, σύμφωνα προς τον παρόντα κανονισμό και τις γενικές διατάξεις περί φαρμακευτικής περίθαλψης, όπως ισχύουν κάθε φορά.

Α.5.6. Σε εξαιρετικά επείγουσες περιπτώσεις, δύναται να καταβάλλεται από τον Οργανισμό η δαπάνη για τα φάρμακα που χορηγήθηκαν χωρίς έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού, εφόσον πιστοποιήσει τούτο ο θεράπων ιατρός επί της εντολής.

Α.5.7. Φάρμακα από το εξωτερικό χορηγούνται με τις προϋποθέσεις που ισχύουν

Α.6. Οδοντιατρική περίθαλψη

Α.6.1 .Η οδοντιατρική περίθαλψη συνίσταται στην παροχή των κατάλληλων οδοντιατρικών φροντίδων για την πρόληψη, τη διάγνωση, και τη θεραπεία την νόσων των οδόντων και του στόματος καθώς και την αποκατάσταση των οδόντων.

Α.6.2. Η οδοντιατρική περίθαλψη παρέχεται από οδοντιάτρους και τα πολυοδοντιατρεία, της ελεύθερης επιλογής του ασφαλισμένου.

Α.6.3. Ο αριθμός των συμβεβλημένων οδοντιάτρων κατά νομό, νομαρχία ή νομαρχιακό τομέα, καθώς και κάθε άλλη σχετική λεπτομέρεια, ορίζεται με απόφαση του ΟΠΑΔ με κριτήρια τον αριθμό των ασφαλισμένων, τη νοσηρότητα του πληθυσμού, τις συνθήκες συγκοινωνίας και μετακίνησης που επικρατούν και τις γεωγραφικές ιδιαιτερότητες.

Α.6.4. Ορθοδοντική δεν χορηγείται σε κανένα ασφαλισμένο. Οδοντοπροσθετική δεν χορηγείται σε έμμεσα ασφαλισμένους.

Α.6.5. Για την αναγνώριση δαπανών οδοντιατρικών εργασιών απαιτείται:

α. Αναγραφή των απαιτούμενων εργασιών και των αντίστοιχων τιμών στο συνταγολόγιο του ασφαλισμένου.

β. Εγκριση από τα αρμόδια ελεγκτικά όργανα πριν από την έναρξη των εργασιών, εφόσον το σχετικό ποσό υπερβαίνει το όριο το οποίο τίθεται κάθε φορά από το ΔΣ του ΟΠΑΔ.

γ. Υπογραφή και σφραγίδα του θεράποντα οδοντιάτρου για την πραγματοποίηση των εργασιών.

δ. Έγκριση από τα αρμόδια ελεγκτικά όργανα των πραγματοποιηθεισών εργασιών.

Α.6.6. Δαπάνη οδοντιατρικής επίσκεψης δεν αναγνωρίζεται παρά μόνο σε έκτακτες και επείγουσες περιπτώσεις για την αντιμετώπιση οξέων περιστατικών, για τα οποία δεν έχει πραγματοποιηθεί άλλη οδοντιατρική πράξη, μετά από έγκριση του ελεγκτή οδοντιάτρου.

Α.7. Ειδική Αγωγή

Α.7.1. Ο Οργανισμός καλύπτει δαπάνες ειδικής αγωγής για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια και ιδρύματα περίθαλψης, για άτομα με βαριά νοητική ή σωματική αναπηρία, σύμφωνα με το εκάστοτε ισχύον τιμολόγιο (τροφεία - νοσηλεία). Η δαπάνη αυτή καταβάλλεται ύστερα από σχετική γνωμάτευση ειδικού ιατρού, έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού και έγκριση σχετικής απόφασης εισαγωγής.

Η δαπάνη αυτή περιλαμβάνει το σύνολο των θεραπειών.

Α.8. Λοιπή περίθαλψη

Α.8.1. Ο ΟΠΑΔ παρέχει στους άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένους του τα ενδεδειγμένα προς αποκατάσταση της υγείας τους ή προς ανακούφιση από τη νοσηρή τους κατάσταση θεραπευτικά μέσα και προθέσεις. Τα είδη αυτά με απόφαση του ΔΣ του ΟΠΑΔ διακρίνονται σε συνήθη και μη συνήθη.

Α.8.2.Τα θεραπευτικά μέσα και οι προθέσεις κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασφαλισμένου χρεώνονται στο λογαριασμό νοσηλείας του που υποβάλλεται από το νοσοκομείο ή την κλινική.

Α.8.3. Η χορήγηση θεραπευτικών μέσων και προθέσεων εκτός νοσηλείας, γίνεται με τους εξής όρους και προϋποθέσεις:

α. Τα συνήθη, ύστερα από γνωμάτευση του ειδικού με την πάθηση θεράποντα ιατρού και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτικού οργάνου του ΟΠΑΔ.

β. Τα μη συνήθη ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση διευθυντή ή επιμελητή Α' αντίστοιχου με την πάθηση τμήματος κρατικού νοσοκομείου και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτικού οργάνου του ΟΠΑΔ.

Θεραπευτικά μέσα και προθέσεις αξίας μέχρι χιλίων

(1.000) ευρώ χορηγούνται βάσει τιμολογίου. Θεραπευτικά μέσα και προθέσεις αξίας από χίλια ένα (1.001) ευρώ μέχρι τρεις χιλιάδες (3.000) ευρώ, χορηγούνται βάσει της χαμηλότερης τιμής τριών (3) προσφορών.

γ. Θεραπευτικά μέσα και προθέσεις αξίας άνω των τριών χιλιάδων (3.000) ευρώ, χορηγούνται με τους όρους της προηγούμενης περίπτωσης και επιπλέον μετά από απόφαση του Δ.Σ. του ΟΠΑΔ.

δ. Ακουστικά βαρηκοΐας για βαρήκοα παιδιά ασφαλισμένα στον ΟΠΑΔ με ποσοστό κώφωσης πάνω από 80% ανά διετία και για άμεσα ασφαλισμένους και συνταξιοδοτούμενες χήρες ανά πενταετία.

ε. Διαιτητικές τροφές που κρίνονται απαραίτητες για την αντιμετώπιση ή τη θεραπεία μεταβολικών νοσημάτων και χορηγούνται ύστερα από γνωμάτευση του διευθυντή ειδικού τμήματος κρατικού νοσοκομείου.

στ. Ορθοπεδικά είδη μετά την πάροδο διετίας από την προηγούμενη προμήθεια. Εξαιρούνται τα παιδικά υποδήματα, οι κηδεμόνες σκολίωσης και κύφωσης, για παιδιά ηλικίας μέχρι 14 ετών, τα οποία χορηγούνται μετά πάροδο ενός (1) έτους από την προηγούμενη προμήθεια αυτών.

ζ. Γυαλιά, μόνο τα μετεγχειρητικά χρησιμοποιούμενα. Στην έννοια των γυαλιών περιλαμβάνονται ο σκελετός και οι φακοί. Το σύνολο της δαπάνης που αναγνωρίζεται δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερο των 100 ευρώ.

η. Στρώματα κατακλίσεως εφάπαξ σε μακροχρόνια κατάκοιτους ασθενείς μετά από σχετική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και έγκριση του ελεγκτή ιατρού μέχρι 120Ε.

θ. Ηλεκτροκίνητο αμαξίδιο σε πάσχοντες από ολική παραπληγία ή ακρωτηριασμένων κάτω άκρων μετά από γνωμάτευση διευθυντή αντίστοιχου τμήματος κρατικού νοσοκομείου, έγκριση δύο ελεγκτών ιατρών του ΟΠΑΔ καθώς και του ΔΣ του ΟΠΑΔ μέχρι του ποσού των τριών χιλιάδων οκτακοσίων δέκα πέντε ευρώ.

ι. Συσκευές C-PAP και ΒΙ-ΡΑΡ εφάπαξ μετά από γνωμάτευση διευθυντή νοσοκομείου αντίστοιχου τμήματος, έγκριση ελεγκτή ιατρού και μέχρι του ποσού των χιλίων διακοσίων (1.200) και χιλίων τετρακοσίων (1.400) ευρώ αντιστοίχως

ια. Ηλεκτροκίνητο ποδήλατο MOTOMED σε τετραπληγικούς εφάπαξ μετά από γνωμάτευση διευθυντή νοσοκομείου αντίστοιχου τμήματος, έγκριση ελεγκτή ιατρού και μέχρι του ποσού των χιλίων επτακοσίων ευρώ

ιβ. Δαπάνες εξωσωματικής γονιμοποίησης, μόνο στις άμεσα ασφαλισμένες και τις συζύγους των άμεσα ασφαλισμένων του ΟΠΑΔ ηλικίας μέχρι 47 ετών και μέχρι τρεις (3) προσπάθειες ετησίως, αφού συμπληρωθεί τρίμηνο από την τελευταία προσπάθεια.

ιγ. Φιάλες οξυγόνου, υγραντήρες, ροόμετρα και δαπάνες μεταφοράς αερίου οξυγόνου δεν χορηγούνται (χορηγείται μόνο δαπάνη προμήθειας του αερίου οξυγόνου).

ιδ. Ο ΟΠΑΔ παρέχει στους άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένους του τα απλά διαγνωστικά μέσα ήτοι συσκευή μέτρησης σακχάρου κάθε πέντε χρόνια, καθώς και τα αναλώσιμα κατά μήνα απαραίτητα υλικά, ήτοι δύο συσκευασιών ταινιών, μία συσκευασία βελονών και είκοσι πέντε σκαρφιστήρες στους ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη μετά από σχετική έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό.

Α.8.4. Σε όλα τα χορηγούμενα θεραπευτικά και διαγνωστικά μέσα και προθέσεις ο ασφαλισμένος έχει συμμετοχή στην δαπάνη εικοσιπέντε τοις εκατό (25%).

’ρθρο 7

Β. Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας

Β. 1. Νοσοκομειακή περίθαλψη

Β. 1.1. Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντα, την ενδιαίτησή του, την οποιασδήποτε φύσεως ιατρική, νοσηλευτική και φαρμακευτική προς αυτόν συνδρομή και ειδικότερα τη δέουσα αγωγή και θεραπεία και αποκατάσταση σωματικών και ψυχικών αναπηριών ή νοσηρών εν γένει καταστάσεων, καθώς και τις αναγκαίες συνήθεις ή ειδικές θεραπείες, παρακλινικές εξετάσεις, κάθε είδους φάρμακα, ειδικά θεραπευτικά μέσα και προθέσεις σε νοσηλευτικά ιδρύματα, θεραπευτήρια, νοσηλευτήρια μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλινικές. Με νοσηλευτήρια μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλινικές είναι δυνατή η σύναψη σύμβασης.

Β. 1.2. Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στη θέση που δικαιούται ο ασφαλισμένος, σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις.

Β. 1.3. Ο ΟΠΑΔ για τη νοσηλεία των ασφαλισμένων του καταβάλλει νοσήλιο μέχρι το ύψος αυτού που ισχύει κάθε φορά για τα Κρατικά Νοσοκομεία, τα νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και τις ιδιωτικές κλινικές.

Β. 1.4. Η εισαγωγή στα Κρατικά Νοσοκομεία γίνεται ύστερα από γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και την προσκόμιση του βιβλιαρίου του ασθενούς στο νοσηλευτικό ίδρυμα.

Β. 1.5. Η εισαγωγή του ασθενούς σε νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλινικές, γίνεται με εισιτήριο που εκδίδεται από την αρμόδια Υ.Π.Α.Δ. του τόπου που θα νοσηλευθεί ο ασθενής, μετά από ιατρική γνωμάτευση. Εισιτήριο που δεν έχει χρησιμοποιηθεί σε πέντε (5) ημέρες από την έκδοση του καθίσταται άκυρο. Σε περίπτωση έκτακτης εισαγωγής, το εισιτήριο χορηγείται εκ των υστέρων εντός 48 ωρών από την ημερομηνία εισαγωγής. Στην προκειμένη περίπτωση, η κλινική ή οι οικείοι του ασθενούς υποχρεούνται να προσκομίσουν πλήρως αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση για το έκτακτο της εισαγωγής και το βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου. Σε περίπτωση που παρέλθει η παραπάνω προθεσμία, ο ασφαλισμένος καλύπτεται από την ημερομηνία αναγγελίας της εισαγωγής του. Για τον υπολογισμό του 48ώρου δεν λαμβάνονται υπόψη οι επίσημες αργίες των δημόσιων υπηρεσιών. Σε κάθε περίπτωση ο ΟΠΑΔ πληρώνει με το αναγνωρισμένο νόμιμο νοσήλιο που αποδίδεται στις συμβεβλημένες κλινικές.

Β.2. Νοσηλεία στο σπίτι

Ασθενείς οι οποίοι έχουν εισαχθεί σε νοσηλευτικά ιδρύματα του Ν.Δ. 2592/53 ή νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα ή συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, προκειμένου να αποθεραπευτούν, επιτρέπεται μετά από έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό να συνεχίσουν την νοσηλεία τους στο σπίτι, εφόσον υπάρχουν αντίστοιχες υπηρεσίες στα προαναφερθέντα ιδρύματα. Η χρονική διάρκεια αυτής της νοσηλείας δεν μπορεί να υπερβαίνει την μία εβδομάδα. Κατ' εξαίρεση μετά από έγκριση της πρωτοβαθμίου υγειονομικής επιτροπής ο χρόνος αυτός μπορεί να τριπλασιαστεί. Το ύψος της αμοιβής αυτής της υπηρεσίας ορίζεται στο ήμισυ του αντίστοιχου κλειστού νοσηλίου της Γ θέσης. Πα την υπηρεσία αυτή απαιτείται ειδική σύμβαση μεταξύ ΟΠΑΔ και του αντίστοιχου τμήματος του νοσηλευτικού ιδρύματος.

Β.3. Ημερήσια νοσηλεία

Η ημερήσια νοσηλεία αφορά τις περιπτώσεις στις οποίες απαιτείται νοσοκομειακή φροντίδα χωρίς να είναι απαραίτητη η εισαγωγή στο τμήμα εσωτερικών ασθενών του νοσηλευτικού ιδρύματος. Η έγκριση της γίνεται με την διαδικασία και τις προϋποθέσεις και τις αντίστοιχες διατάξεις της νοσοκομειακής φροντίδας

Β.4. Ψυχιατρική νοσηλεία

Η ψυχιατρική νοσηλεία χορηγείται εκτός από τα νοσοκομεία και τις ιδιωτικές κλινικές, σε μονάδες που έχουν την αντίστοιχη άδεια και με τους εκάστοτε ισχύοντες όρους και προϋποθέσεις. Για την νοσηλεία αυτή ο ΟΠΑΔ συνάπτει με τα νοσοκομεία που έχουν αναπτύξει αντίστοιχες μονάδες συμβάσεις, οι οποίες καθορίζουν τους όρους και τις προϋποθέσεις της παροχής αυτής.

Β.5. Αποκλειστική νοσοκόμα.

Β.5.1. Οι ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ασθένεια και νοσηλεύονται σε κρατικό νοσοκομείο μπορούν να χρησιμοποιούν με δαπάνες του ΟΠΑΔ αποκλειστική νοσοκόμα κατά τις νυχτερινές ώρες και μέχρι 30 ημέρες συνεχούς νοσηλείας. Μετά από έγκριση της αρμόδιας υγειονομικής επιτροπής είναι δυνατή η παράταση του χρόνου αυτού μέχρι 30 επιπλέον ημέρες.

Β.5.2. Για την έγκριση της δαπάνης χρησιμοποίησης αποκλειστικής νοσοκόμας, απαιτούνται:

α. Πλήρως αιτιολογημένη γνωμάτευση του διευθυντή της κλινικής που νοσηλεύεται ο ασθενής, από την οποία προκύπτει ότι πάσχει από σοβαρή ασθένεια για την οποία επιβάλλεται ιατρικά η χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσοκόμας.

β. Βεβαίωση του διευθυντή της κλινικής του νοσοκομείου στο οποίο νοσηλεύεται ο ασθενής για την αδυναμία του νοσοκομείου να καλύψει την ανάγκη αυτή.

γ. Απόδειξη της αποκλειστικής νοσοκόμας, θεωρημένη από τον προϊστάμενο της νοσηλευτικής υπηρεσίας και φέρουσα τη σφραγίδα του νοσοκομείου.

Β.5.3. Δεν αναγνωρίζεται δαπάνη αποκλειστικής νοσοκόμας για νοσηλεία σε θεραπευτήρια χρόνιων παθήσεων, σε νευροψυχιατρικά θεραπευτήρια, σε ιδιωτικές κλινικές και για νοσηλεία του ασθενούς στο σπίτι του.

Β.5.4.Το ποσό που καταβάλλεται από τον ΟΠΑΔ ως αμοιβή αποκλειστικής νοσοκόμας καθορίζεται κάθε φορά από τις ισχύουσες διατάξεις και κανονιστικές πράξεις.

Β.6. Μαιευτική περίθαλψη - Επίδομα τοκετού

Β.6.1. Ο ΟΠΑΔ σε περίπτωση φυσιολογικού τοκετού ή καισαρικής τομής άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένης, καταβάλλει επίδομα τοκετού, το ύψος του οποίου ισούται με χίλια ευρώ (€ 1.000) και δεν αναγνωρίζει καμιά άλλη δαπάνη. Σε περίπτωση διδύμων ή τριδύμων, το ποσό αυξάνεται κατά 50%.

Β.6.2.Το ποσό αυτό καλύπτει όλη τη δαπάνη νοσηλείας τεσσάρων (4) ημερών σε νοσοκομείο ή κλινική για την περίπτωση του φυσιολογικού τοκετού ή της καισαρικής τομής.

Β.6.3. Σε περίπτωση επιπλοκής και εφόσον παραστεί ανάγκη νοσηλείας πέραν των τεσσάρων (4) ημερών, εφαρμόζονται οι διατάξεις περί νοσοκομειακής περίθαλψης για το πέραν των τεσσάρων (4) ημερών χρονικό διάστημα νοσηλείας.

Β.6.4. Σε περίπτωση νεκρού εμβρύου, το επίδομα χορηγείται εφόσον έχουν συμπληρωθεί 26 εβδομάδες κύησης.

Β.6.5. Για την απόδοση του παραπάνω επιδόματος απαιτούνται τα εξής δικαιολογητικά:

α. Ληξιαρχική πράξη γέννησης. Για την περίπτωση Β.6.4. σχετική βεβαίωση του διευθυντή της κλινικής.

β. Υπεύθυνη δήλωση ότι η ασφαλισμένη δεν δικαιούται επίδομα τοκετού από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό ή το Δημόσιο.

γ. Πρωτότυπο τιμολόγιο παροχής υπηρεσιών.

’ρθρο 8

Γ. Νοσηλεία στο εξωτερικό

Γ. 1. Οι ασφαλισμένοι του ΟΠΑΔ δικαιούνται νοσηλείας στο εξωτερικό στις παρακάτω περιπτώσεις:

α. Εάν η διάγνωση ή η θεραπεία σοβαρής νόσου δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα λόγω έλλειψης των κατάλληλων επιστημονικών μέσων ή ιατρών που διαθέτουν την απαιτούμενη ειδίκευση και είναι γνωστό ότι η αντίστοιχη διάγνωση και θεραπεία γίνεται στο εξωτερικό και δεν αποτελεί πειραματική μέθοδο. Τα ανωτέρω πιστοποιούνται από γνωμάτευση διευθυντή της αρμόδιας κλινικής περιφερειακού νοσοκομείου του ΕΣΥ ή πανεπιστημιακού νοσοκομείου της Ελλάδας και αντίστοιχη γνωμάτευση της αρμόδιας ειδικής υγειονομικής επιτροπής Αθηνών ή Θεσσαλονίκης Την σχετική απόφαση εκδίδει ο Πρόεδρος ή ο Γενικός Διευθυντής του ΟΠΑΔ

β. Οταν υπηρετούν ή βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια στο εξωτερικό. Σε περίπτωση νοσηλείας σε άλλη χώρα εκτός εκείνης στην οποία υπηρετούν, απαιτείται όμοια απόφαση και με τις ίδιες προϋποθέσεις με εκείνη της προηγούμενης περίπτωσης, στην οποία θα πρέπει να δικαιολογείται η νοσηλεία σε άλλη χώρα.

γ. Εφόσον διαμένουν μόνιμα στο εξωτερικό.

δ. Στις περιπτώσεις που βρίσκονται προσωρινά και για οποιοδήποτε λόγο στο εξωτερικό και προσφερθούν σε αυτούς υγειονομικές υπηρεσίες λόγω βίαιου, αιφνίδιου και αναπότρεπτου συμβάντος. Η γενόμενη νοσηλεία αναγνωρίζεται έκτων υστέρων, ύστερα από γνωμάτευση της παραπάνω ειδικής υγειονομικής επιτροπής, στην οποία αιτιολογείται απαραίτητα η αναγκαιότητα της άμεσης και επιβεβλημένης νοσηλείας.

Γ. 2. Δαπάνες νοσηλείας στο εξωτερικό θεωρούνται:

α. Τα εισιτήρια μετάβασης και επιστροφής του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου συνοδού, της οικονομικότερης θέσης του μεταφορικού μέσου που χρησιμοποιείται, μετά από γνωμάτευση της ειδικής υγειονομικής επιτροπής και προκειμένου για μεταμόσχευση και του δότη.

β. Τα έξοδα διαμονής του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου συνοδού και δότη σε ξενοδοχείο Γ' κατηγορίας, για μεν τον ασθενή και δότη για το χρόνο που βρίσκονται εκτός νοσοκομείου, ενώ για το συνοδό για όλο το εγκριθέν διάστημα παραμονής του στο εξωτερικό. Ειδικά για την περίπτωση μεταμόσχευσης νεφρού χορηγούνται έξοδα διατροφής για το διάστημα που ο ασθενής και ο δότης βρίσκεται εκτός νοσοκομείου και για τον συνοδό όλο το εγκεκριμένο διάστημα ύψους 10 ευρώ ημερησίως.

γ. Το νοσήλιο, οι ιατρικές αμοιβές, όλες οι απαραίτητες ιατρικές πράξεις, τα φάρμακα, οι εργαστηριακές εξετάσεις, οι φυσιοθεραπείες, κάθε πρόσθετο είδος που είναι απαραίτητο για την αντιμετώπιση της πάθησης του και την αποκατάσταση του, καθώς και οι δαπάνες που πραγματοποιήθηκαν εκτός νοσοκομείου για τη διάγνωση της πάθησης ή την ολοκλήρωση της θεραπείας, εφόσον κρίθηκαν απαραίτητες μετά από σύσταση του θεραπευτηρίου που νοσηλεύθηκε ο ασθενής.

Προκειμένου για μεταμόσχευση καταβάλλεται επιπλέον η δαπάνη για τυχόν νοσηλεία και του δότη.

Γ.3. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, ύστερα από γνωμάτευση της ειδικής υγειονομικής επιτροπής, αναγνωρίζονται και οι παρακάτω δαπάνες:

α. Η δαπάνη αμαξιδίου εντός του αεροσκάφους

β. Η δαπάνη φορείου εντός αεροσκάφους.

γ. Η μεταφορά ασθενούς με ασθενοφόρο από και προς το νοσοκομείο.

δ. Η μεταφορά του ασθενούς με ειδικό αεροσκάφος στο εξωτερικό.

Επίσης, αναγνωρίζονται σε βάρος του Οργανισμού δαπάνες ταρίχευσης και μεταφοράς της σωρού, σε περίπτωση θανάτου του ασφαλισμένου.

Γ.4. Για την παραπομπή του ασφαλισμένου στην ειδική υγειονομική επιτροπή προσκομίζεται στην αρμόδια υπηρεσία του ΟΠΑΔ το ατομικό βιβλιάριο νοσηλείας του και αιτιολογημένη γνωμάτευση διευθυντή της αρμόδιας κλινικής περιφερειακού νοσοκομείου του ΕΣΥ ή πανεπιστημιακού νοσοκομείου της Ελλάδας ανάλογης ειδικότητας στην οποία θα αναφέρεται η πάθηση του ασθενούς, καθώς και ότι η θεραπεία δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα. (Εάν ο ασθενής πρόκειται να μεταβεί σε χώρα εκτός ΕΕ θα πρέπει να αναφέρεται ότι η σχετική θεραπεία δεν μπορεί να γίνει σε χώρα της ΕΕ) Προκειμένου για μεταμόσχευση, μαζί με τα ανωτέρω δικαιολογητικά προσκομίζεται και η γνωμάτευση του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων,

Γ.5. Στις χώρες της ΕΕ οι όροι και οι δαπάνες νοσηλείας υπόκεινται στις διατάξεις του κανονισμού περίθαλψης της ΕΕ και της χώρας υποδοχής. Στην περίπτωση που δεν υφίσταται κρατικό τιμολόγιο σε κάποια χώρα της ΕΕ οι δαπάνες εκκαθαρίζονται βάσει των προσκομιζόμενων τιμολογίων νοσηλείας.

Γ.6. Τα ποσοστά συμμετοχής για τις δαπάνες νοσηλείας στις ιδιωτικές κλινικές των χωρών εκτός ΕΕ υπόκεινται στα ίδια ποσοστά που υπόκεινται οι αντίστοιχες δαπάνες στην Ελλάδα, ενώ η νοσηλεία στις ΗΠΑ υπόκειται γενικά σε ποσοστό συμμετοχής 25%, για όλους τους ασφαλισμένους.

Γ. 7. Στην περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής μετέβη στο εξωτερικό για να υποβληθεί σε θεραπεία χωρίς να έχει την αντίστοιχη γνωμάτευση διευθυντή της αρμόδιας κλινικής περιφερειακού νοσοκομείου του ΕΣΥ ή πανεπιστημιακού νοσοκομείου της Ελλάδας και χωρίς να έχει παραπεμφθεί στην υγειονομική επιτροπή τότε δύναται να αναγνωρισθεί εκ των υστέρων η νοσηλεία εφόσον γνωματεύσει θετικά η αντίστοιχη επιτροπή. Στην περίπτωση αυτή εγκρίνονται με απόφαση του Δ.Σ., δαπάνες νοσηλείας μέχρι του πενταπλάσιου των δαπανών οι οποίες θα προέκυπταν αν νοσηλεύονταν σε κρατικό νοσοκομείο στην Ελλάδα και σε καμιά περίπτωση δεν μπορούν να υπερβούν τις δαπάνες που έκανε ο ασφαλισμένος στο νοσοκομείο του εξωτερικού.

Γ.8. Για την αναγνώριση των δαπανών νοσηλείας στο εξωτερικό, απαιτούνται τα κάτωθι δικαιολογητικά:

α. Πλήρες ιστορικό νοσηλείας στο νοσοκομείο.

β. Τα κατά περίπτωση στοιχεία και εξοφλητικές αποδείξεις.

Τα ανωτέρω δικαιολογητικά πρέπει να είναι επικυρωμένα από το οικείο ελληνικό προξενείο και μεταφρασμένα στην ελληνική.

’ρθρο 9

Δ. Δαπάνες μετακίνησης ασθενών

Δ. 1. Ασφαλισμένοι του ΟΠΑΔ που υποβάλλονται περιοδικά σε αιμοκάθαρση σε κάθε μορφής θεραπευτήρια δικαιούνται εξόδων μετακίνησης κατά μήνα, το ποσό αυτό ανέρχεται για τον νομό Αττικής σε 160 Ε μηνιαίως, για τον νομό Θεσσαλονίκης € 150 μηνιαίως, για τις πόλεις των υπολοίπων νομών της χώρας σε 100 Ε μηνιαίως.

Αντί των εξόδων μετακίνησης της προηγούμενης παραγράφου, είναι δυνατή η καταβολή της δαπάνης μετακίνησης με δημοσίας χρήσεως επιβατηγά αυτοκίνητα (ταξί - αγοραία) νεφροπαθών, προκειμένου να υποβληθούν σε αιμοκάθαρση νεφροπαθείς ασφαλισμένοι, στις περιπτώσεις που λόγω της κατάστασης τους η μετακίνηση τους με τα συνήθη συγκοινωνιακά μέσα είναι αδύνατη. Τούτο βεβαιώνεται από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό. Η απόδοση των εξόδων μετάβασης και επιστροφής ενεργείται στο τέλος κάθε μήνα με την υποβολή των σχετικών δικαιολογητικών.

Δ.2. Ασθενείς ασφαλισμένοι του ΟΠΑΔ, που εισήχθηκαν ή αντιμετωπίσθηκαν με τη διαδικασία της ημερήσιας ή της βραχείας νοσηλείας σε νοσηλευτική μονάδα εκτός του τόπου κατοικίας τους, δικαιούνται την αξία των εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής με τα συγκοινωνιακά μέσα μαζικής μεταφοράς στις οικονομικότερες θέσεις (λεωφορεία, τρένο, πλοίο και αεροπλάνο), στις περιπτώσεις που η πάθηση τους δεν αντιμετωπίζεται στο περιφερικό ή νομαρχιακό νοσοκομείο του τόπου κατοικίας τους. Για την καταβολή της δαπάνης αυτής απαιτείται:

α. Αιτιολογημένη βεβαίωση του περιφερικού ή νομαρχιακού νοσοκομείου του τόπου κατοικίας τους για την αδυναμία αντιμετώπισης της πάθησης του στον τόπο κατοικίας του ασθενούς.

β. Απόδειξη καταβολής του αντιτίμου των εισιτηρίων.

γ. Βεβαίωση της νοσηλευτικής μονάδας για τη νοσηλεία του ασθενούς.

’ρθρο 10

ΣΤ. Εξοδα κηδείας

ΣΤ.1. Σε περίπτωση θανάτου προσώπου της περίπτωσης Ε του άρθρου 1 της παρούσας απόφασης ο ΟΠΑΔ καταβάλλει για έξοδα κηδείας το ποσό των χιλίων ευρώ (€1.000).

ΣΤ.2. Τα ανωτέρω έξοδα καταβάλλονται σ' αυτόν που πλήρωσε αυτά, ύστερα από την υποβολή των παρακάτω δικαιολογητικών:

α. Αίτηση του δικαιούχου.

β. Ληξιαρχική πράξη θανάτου.

γ. Βεβαίωση ότι ήταν τακτικός δημόσιος υπάλληλος από την υπηρεσία του και προκειμένου περί συνταξιούχων από την αρμόδια υπηρεσία συντάξεων του Γενικού Λογιστηρίου του Κράτους.

δ. Βεβαίωση της αρμόδιας υπηρεσίας του ΟΠΑΔ από την οποία να προκύπτει ότι κατατέθηκε για ακύρωση το βιβλιάριο περίθαλψης του θανόντος.

ε. Υπεύθυνη δήλωση από το δικαιούχο ότι ο θανών δεν ήταν ασφαλισμένος σε άλλο ταμείο ή φορέα από τον οποίο να δικαιούται έξοδα κηδείας και προκείμενου περί μελών οικογενείας (σύζυγο, τέκνα) ότι τον προστάτευε και τον συντηρούσε.

στ. Τιμολόγιο και επίσημες εξοφλητικές αποδείξεις.

Με απόφαση του ΟΠΑΔ μπορεί να καθορίζονται και άλλα δικαιολογητικά που κρίνονται αναγκαία.

’ρθρο 11

Συμβάσεις

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ'

ΛΟΙΠΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ

1. Για την αγορά υπηρεσιών περίθαλψης, φαρμάκων και λοιπών ειδών και μέσων περίθαλψης, ο Οργανισμός συνάπτει συμβάσεις με τις οποίες προσδιορίζονται τα δικαιώματα και υποχρεώσεις των συμβαλλομένων.

2. Απαγορεύεται η υπογραφή σύμβασης με φυσικά πρόσωπα τα οποία καταδικάσθηκαν ή τελούν υπό στερητική ή επικουρική συμπαράσταση κατά τα αναφερόμενα στο άρθρο 8 του Υπαλληλικού Κώδικα (Ν. 2683/1999, ΦΕΚ 19Α), καθώς και όσα απολύθηκαν από θέση δημόσιας υπηρεσίας, Ο.Τ.Α. ή άλλου Ν.Π.Δ.Δ. κατά τα αναφερόμενα στο άρθρο 9 του ως άνω κώδικα.

3. Ο ΟΠΑΔ δύναται να υπογράφει και συλλογικές συμβάσεις με επαγγελματικούς συλλόγους προμηθευτών υπηρεσιών υγείας με κλειστό ετήσιο νοσήλιο, κατά ΥΠΑΔ και κατά ειδικότητα ή κατηγορία προμηθευτή.

4. Ο ΟΠΑΔ έχει το δικαίωμα να διακόψει οποτεδήποτε αναιτίως και αζημίως για τον Οργανισμό τη συνεργασία του με το συμβαλλόμενο. Την πρόθεση του αυτή, θα πρέπει να γνωστοποιήσει στο δεύτερο συμβαλλόμενο τουλάχιστον τριάντα (30) ημέρες πριν από τη διακοπή. Ίδιο δικαίωμα έχει και ο δεύτερος συμβαλλόμενος.

’ρθρο 12

Ελεγχος

Ο έλεγχος διενεργείται βάσει των κείμενων διατάξεων και των ελεγκτικών οδηγιών και πρωτοκόλλων που εκδίδει ο ΟΠΑΔ.

Ο έλεγχος διενεργείται από ελεγκτές ιατρούς και οδοντιάτρους του ΟΠΑΔ. Για τον έλεγχο επίσης μπορεί να ορίζονται από τους προϊστάμενους των ΥΠΑΔ μετά από υπόδειξη των διευθυντών των νοσοκομείων ιατροί και οδοντίατροι του ΕΣΥ, ειδικευόμενοι και αγροτικοί ιατροί, καθώς και μετά από υπόδειξη των διευθυντών των στρατιωτικών νοσοκομείων στρατιωτικοί ιατροί και οδοντίατροι. Οι ελεγκτές ιατροί και οδοντίατροι οι οποίοι προσφέρουν καθ' οιονδήποτε τρόπο ελεγκτικό έργο είναι υποχρεωμένοι να τηρούν τον παρόντα κανονισμό, τις ισχύουσες διατάξεις περί υγειονομικής περίθαλψης, τις ελεγκτικές οδηγίες και τα ελεγκτικά πρωτόκολλα του ΟΠΑΔ.

’ρθρο 13

Αναγνώριση δαπανών

1. Η αναγνώριση των παροχών γίνεται από τα αρμόδια όργανα του ΟΠΑΔ με την υποβολή των προβλεπόμενων από τον παρόντα κανονισμό, τις σχετικές διατάξεις που ισχύουν κάθε φορά και από τις σχετικές διοικητικές πράξεις του Οργανισμού.

2. Το ύψος των δικαιούμενων παροχών καθορίζεται με βάση το ισχύον κάθε φορά κρατικό τιμολόγιο και το ποσοστό έκπτωσης που προβλέπουν οι εκάστοτε συνομολογούμενες κατά το άρθρο 12 του παρόντος συμβάσεις.

3. Δαπάνες ιατρικών πράξεων παρακλινικών εξετάσεων και θεραπειών που δεν περιλαμβάνονται στο κρατικό τιμολόγιο δεν αναγνωρίζονται από τον ΟΠΑΔ.

4. Παροχές που δεν αναφέρονται ρητά στον παρόντα κανονισμό δεν αναγνωρίζονται από τον Οργανισμό.

’ρθρο 14

Υποχρεώσεις ασφαλισμένων

Οι ασφαλισμένοι οφείλουν να κάνουν καλή χρήση των παροχών και να προστατεύουν τον Οργανισμό από αδικαιολόγητες δαπάνες.

Ειδικότερα οφείλουν:

α) Να κάνουν αποκλειστικά προσωπική χρήση του βιβλιαρίου ασθενείας τους.

β) Να προφυλάσσουν το βιβλιάριο από φθορές και πιθανότητα απώλειας του.

γ) Να ελέγχουν τις αναγραφές στο βιβλιάριο ασθενείας τους και να αναφέρουν στον Οργανισμό οποιαδήποτε μη πραγματική εγγραφή.

δ) Να μην αφήνουν το βιβλιάριο ασθενείας τους σε φαρμακεία και ιατρεία ή σε τρίτα πρόσωπα.

ε) Να παραδίδουν το βιβλιάριο ασθενείας όταν για οιονδήποτε λόγο απώλεσαν το ασφαλιστικό δικαίωμα.

’ρθρο 15

Μεταβατικές διατάξεις

1. Οι διατάξεις και οι αποφάσεις περί παραπομπής στις πρωτοβάθμιες και δευτεροβάθμιες υγειονομικές επιτροπές για θέματα υγειονομικής περίθαλψης των ασφαλισμένων του Δημοσίου εξακολουθούν να ισχύουν.

2. Συμβάσεις για την υγειονομική περίθαλψη των ασφαλισμένων του Δημοσίου που έχουν συναφθεί μέχρι σήμερα με ιατρούς, εργαστήρια, φαρμακεία, ιδιωτικές κλινικές αφενός και του Δημοσίου ή των ΝΑ ή του ΟΠΑΔ αφετέρου, εξακολουθούν να ισχύουν μέχρι τη σύναψη νέων συμβάσεων από τον ΟΠΑΔ.

Διατάξεις για την υγειονομική περίθαλψη των ασφαλισμένων του Δημοσίου που δεν τροποποιούνται ή καταργούνται από τον παρόντα κανονισμό, εξακολουθούν να ισχύουν.

Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβέρνησης και η ισχύς της αρχίζει ένα (1) μήνα μετά τη δημοσίευση της.

Αθήνα, 28 Ιανουαρίου 2004

οι ΥΦΥΠΟΥΡΓΟΙ

ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ

ΝΙΚΟΣ ΦΑΡΜΑΚΗΣ ΕΚΤΩΡ ΝΑΣΙΩΚΑΣ

ΑΠΟ ΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΤΥΠΟΓΡΑΦΕΙΟ