ΣτΕ 682/2005

 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

 

Ασφάλιση ΙΚΑ - Δαπάνη νοσηλείας στην αλλοδαπή - Απόδοση δαπανών νοσηλείας στο εξωτερικό - Προηγούμενη έγκριση νοσηλείας ασφαλισμένου ΙΚΑ - Κοινοτικό δίκαιο -.

 

Η απόδοση των δαπανών νοσηλείας ασφαλισμένου του Ι.Κ.Α. στο εξωτερικό τελεί υπό την προϋπόθεση ότι η νοσηλεία του ασφαλισμένου στο εξωτερικό θα έχει εγκριθεί προηγουμένως από τον Διευθυντή του Περιφερειακού Υποκαταστήματος του τόπου κατοικίας ή της, λόγω νοσηλείας, προσωρινής διαμονής του ασφαλισμένου. Κατ’ εξαίρεση, είναι δυνατή η εκ των υστέρων έγκριση, όταν η προηγουμένη έγκριση είναι ανέφικτη, είτε διότι η πάθηση εκδηλώθηκε αιφνιδίως κατά την διάρκεια προσωρινής διαμονής του ασφαλισμένου στο εξωτερικό, είτε διότι υπήρχε ανάγκη μεταφοράς του ασθενούς για νοσηλεία στο εξωτερικό. Τόσο για την προηγουμένη όσο και για την εκ των υστέρων έγκριση της νοσηλείας ασφαλισμένου του Ι.Κ.Α. στο εξωτερικό απαιτείται η προηγουμένη γνωμάτευση της οικείας Δευτεροβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Ιδρύματος σχετικά με τα ιατρικής φύσεως θέματα (δηλαδή την ανάγκη νοσηλείας στην αλλοδαπή, τη χώρα νοσηλείας, την πιθανή διάρκεια της νοσηλείας, το μέσο μεταβάσεως, την ανάγκη συνοδού, την αιφνίδια εκδήλωση της νόσου στην αλλοδαπή ή την επείγουσα ανάγκη μεταφοράς του ασφαλισμένου στην αλλοδαπή για την αποφυγή πραγματικού κινδύνου της ζωής του). Η γνωμάτευση αυτή, εφ' όσον αιτιολογείται ειδικώς, είναι δεσμευτική, για τα ασφαλιστικά όργανα του Ι.Κ.Α. και τα τυχόν στη συνέχεια επιλαμβανόμενα διοικητικά δικαστήρια. Η διάταξη του άρθρου 31 του Κανονισμού 1408/1971 ΕΟΚ απαγορεύει στα Κράτη - μέλη να εξαρτούν το δικαίωμα των συνταξιούχων ασφαλισμένων και των μελών της οικογενείας τους για παροχές σε είδος που καθίστανται αναγκαίες κατά τη διάρκεια της διαμονής τους σε Κράτος - μέλος άλλο από αυτό της κατοικίας τους, από την προϋπόθεση να έχει, η πάθηση που κατέστησε αναγκαία τη σχετική περίθαλψη, εκδηλωθεί κατά τρόπο αιφνίδιο κατά τη διάρκεια της προσωρινής διαμονής του συνταξιούχου στο άλλο Κράτος - μέλος, καθιστώντας άμεση την ανάγκη παροχής της περιθάλψεως. Επίσης απαγορεύει στα Κράτη - μέλη να εξαρτούν το εν λόγω δικαίωμα από οποιαδήποτε διαδικασία εγκρίσεως. Με την διάταξη της παρ. 1 στ. γ’ & 2 του άρθρου 22 του ως άνω Κανονισμού ρυθμίζεται το δικαίωμα επί παροχών σε είδος για τους «μισθωτούς ή μη μισθωτούς», οι οποίοι ζητούν από τον αρμόδιο φορέα του τόπου κατοικίας τους την άδεια να μεταβούν σε άλλο Κράτος -μέλος προκειμένου να υποβληθούν εκεί σε κατάλληλη για την κατάσταση της υγείας τους θεραπεία. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται τα πρόσωπα αυτά να έχουν λάβει προηγουμένως έγκριση από τον αρμόδιο φορέα του τόπου κατοικίας τους. Η διάταξη αυτή (και όχι αυτή του άρθρου 31) εφαρμόζεται και για τους συνταξιούχους, όταν η θεραπεία στο άλλο Κράτος - μέλος είχε προγραμματισθεί από τον ενδιαφερόμενο και αυτός πραγματοποίησε την εκεί διαμονή του για ιατρικούς σκοπούς. Η διάταξη του άρθρου 22 παρ. 1 στοιχ. α’ του ως άνω Κανονισμού αναγνωρίζει δικαίωμα για παροχές σε είδος στους μισθωτούς ή μη μισθωτούς των οποίων η κατάσταση της υγείας απαιτεί άμεση χορήγηση παροχών κατά τη διάρκεια διαμονής σε άλλο Κράτος - μέλος. Η προϋπόθεση της «άμεσης ανάγκης» για παροχή της θεραπείας δεν απαιτείται για τους συνταξιούχους και τα μέλη της οικογενείας τους. Το δίκασαν δικαστήριο την κρίση του περί του δικαιώματος του αναιρεσείοντος για την απόδοση των νοσηλίων στήριξε αποκλειστικώς στις διατάξεις της εθνικής νομοθεσίας, δηλαδή στις διατάξεις του Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης του Ι.Κ.Α., χωρίς να λάβει υπ' όψη του τις διατάξεις του ως άνω Κανονισμού ΕΟΚ, ο οποίος έχει άμεση ισχύ. Περαιτέρω, στην προσβαλλόμενη απόφαση ο αναιρεσείων αναφέρεται ως «ασφαλισμένος», χωρίς να διευκρινίζεται αν, κατά τον κρίσιμο χρόνο της νοσηλείας της συζύγου του, ήταν συνταξιούχος ή μη, προκειμένου να κρίνει το διοικητικό εφετείο σε ποια από τις διατάξεις του Κανονισμού αυτού υπαγόταν η επίδικη περίπτωση και αν οι διατάξεις του Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης του Ι.Κ.Α είναι σύμφωνες με τις εφαρμοστέες διατάξεις του παραγώγου κοινοτικού δικαίου. Δεκτή η αίτηση. Παραπομπή της υπόθεσης, που χρειάζεται διευκρίνιση κατά το πραγματικό, στο Διοικητικό Εφετείο Αθηνών για νέα κρίση.

 

ΚΕΙΜΕΝΟ

 

   Aριθμός 682/2005

   TO ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΠΙΚΡΑΤΕΙΑΣ

   ΤΜΗΜΑ Α'

 

   Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριο του στις 5 Μαΐου 2003, με την εξής σύνθεση: Γ. Ανεμογιάννης, Αντιπρόεδρος, Πρόεδρος του Α' Τμήματος, Δ, Μπριόλας, Ειρ. Σαρπ, Δ. Μαρινάκης, Ι. Μαντζουράνης, Σύμβουλοι, Α. Καλογεροπούλου, Χρ. Σιταρά, Πάρεδροι. Γραμματέας η Ε. Κουμεντέρη, Γραμματέας του Α' Τμήματος.

   Για να δικάσει την από 12 Ιουλίου 1999 αίτηση:

του Α. Μ., κατοίκου Βουλιαγμένης Αττικής (οδός Θ. αριθ. *), ο οποίος παρέστη με το δικηγόρο Δημ. Μπούρλο (A.M. 10284), που τον διόρισε με πληρεξούσιο,

   κατά του Ν.Π.Δ.Δ. με την επωνυμία «Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων» (Ι.Κ.Α.), που εδρεύει στην Αθήνα (οδός Αγ. Κων/νου αριθ. 8), το οποίο παρέστη με την Ευτ. Κασομένου, Πάρεδρο του Νομικού Συμβουλίου του Κράτους.

   Με την αίτηση αυτή ο αναιρεσείων επιδιώκει να αναιρεθεί η υπ' αριθ. 441/1999 απόφαση του Διοικητικού Εφετείου Αθηνών.

   Η εκδίκαση άρχισε με την ανάγνωση της εκθέσεως του Εισηγητή, Συμβούλου, Ι. Μαντζουράνη,

   Κατόπιν το δικαστήριο άκουσε τον πληρεξούσιο του αναιρεσείοντος, ο οποίος ανέπτυξε και προφορικά τους προβαλλόμενους λόγους αναιρέσεως και ζήτησε να γίνει δεκτή η αίτηση και την αντιπρόσωπο του αναιρεσιβλήτου Ιδρύματος, που ζήτησε την απόρριψη της.

   Μετά τη δημόσια συνεδρίαση το δικαστήριο συνήλθε σε διάσκεψη σε αίθουσα του δικαστηρίου και

   Αφού μελέτησε τα σχετικά έγγραφα

   Σκέφθηκε κατά το Νόμο

   1. Επειδή, για την άσκηση της κρινόμενης αίτησης έχει καταβληθεί το νόμιμο παράβολο (Α. 1662203/1999 ειδικό γραμμάτιο). Η αίτηση όμως αυτή, λόγω του αντικειμένου της, δεν υπόκειται σε τέλη (αρθρ. 40 παρ. 2 του α. ν. 1846/1951, που επανήλθε σε ισχύ με το άρθρο 1 του ν. δ. 330/1974). Συνεπώς, τα καταβληθέντα τέλη (διπλότυπα 1955124-5/1999 της Δ.Ο.Υ. Ενσήμων και Δικαστικών Εισπράξεων Αθηνών) πρέπει να επιστραφούν στον αναιρεσείοντα (Σ.Ε. 2956/2003).

   2. Επειδή, με την αίτηση αυτή ζητείται παραδεκτώς η αναίρεση της 441/1999 αποφάσεως του Διοικητικού Εφετείου Αθηνών, με την οποία απορρίφθηκε έφεση του αναιρεσείοντος κατά της 10384/1996 αποφάσεως του Διοικητικού Πρωτοδικείου Αθηνών. Με την τελευταία αυτή απόφαση είχε απορριφθεί προσφυγή του ιδίου κατά της 728/1995 αποφάσεως της Τοπικής Διοικητικής Επιτροπής του Περιφερειακού Υποκαταστήματος Ι. Κ. Α. Αθηνών, με την οποία έγινε εν μέρει δεκτή ένσταση του αναιρεσείοντος κατά της 2287/1995 απόφασης του Διευθυντή του ως άνω Υποκαταστήματος του Ι.Κ.Α. περί αποδόσεως σ' αυτόν δαπάνης νοσηλείας της συζύγου του στην Αγγλία κατά το χρονικό διάστημα από 6.11.1994 έως 4.12.1994. Με την πρωτόδικη απόφαση είχε γίνει δεκτή αντίθετη προσφυγή του Ι.Κ.Α. κατά της πιο πάνω αποφάσεως της Τ.Δ.Ε. και ακυρώθηκε η απόφαση αυτή κατά το μέρος που είχε κάνει δεκτή την ένσταση του αναιρεσείοντος και είχε εγκρίνει την απόδοση σ' αυτόν ποσού 1.500.000 δραχμών ως δαπάνης νοσηλείας της συζύγου του στο εξωτερικό.

   3. Επειδή, στο άρθρο 31 του Κανονισμού 1408/71 ΕΟΚ του Συμβουλίου της 14ης Ιουνίου 1971 «Περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς και τις οικογένειες τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας» (ΕΕ L 149, σελ. 2), όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον Κανονισμό 2001/83 ΕΟΚ του Συμβουλίου της 2ας Ιουνίου 1983 (ΕΕ L 230, σελ. 6) και ίσχυε κατά τον κρίσιμο χρόνο, ορίζεται ότι: «Ο δικαιούχος συντάξεως οφειλομένης δυνάμει της νομοθεσίας ενός Κράτους μέλους ή συντάξεων οφειλομένων δυνάμει της νομοθεσίας δύο ή περισσοτέρων Κρατών μελών, ο οποίος δικαιούται παροχών κατά τη νομοθεσία ενός από αυτά τα Κράτη μέλη, καθώς και τα μέλη της οικογενείας του, κατά τη διάρκεια διαμονής τους στο έδαφος ενός Κράτους μέλους άλλου από εκείνο της κατοικίας τους, δικαιούνται: α) Παροχών εις είδος που χορηγούνται από το φορέα του τόπου διαμονής, κατά τις διατάξεις της υπ1 αυτού εφαρμοζόμενης νομοθεσίας και εις βάρος του φορέα του τόπου κατοικίας του δικαιούχου   ». Εξ άλλου στο άρθρο 22 του ίδιου Κανονισμού ορίζονται τα εξής: «1. Ο μισθωτός ή μη μισθωτός, ο οποίος πληροί τις απαιτούμενες από τη νομοθεσία του αρμοδίου Κράτους προϋποθέσεις για να έχει δικαίωμα παροχών    και α) του οποίου η κατάσταση απαιτεί άμεση χορήγηση παροχών κατά τη διάρκεια διαμονής στο έδαφος άλλου Κράτους μέλους ή β) ... ή γ) ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμόδιου φορέα να μεταβεί στο έδαφος άλλου Κράτους μέλους, για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάσταση του θεραπεία, έχει δικαίωμα ί) παροχών εις είδος που χορηγούνται για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα από τον φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας, σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν, σαν να ήταν ασφαλισμένος σε αυτόν' η διάρκεια χορηγήσεως των παροχών αυτών διέπεται πάντως από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους, ii)    2.... Η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παρ. 1 περίπτωση γ' δεν δύναται να μη δοθεί εφ' όσον η σχετική θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του Κράτους μέλους στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος, και εφ' όσον η θεραπεία αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την παροχή της στο Κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του, εάν ληφθεί υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθενείας».

   4. Επειδή, το άρθρο 31 του ως άνω Κανονισμού 1408/1971 περιέχει ειδικές διατάξεις αποκλειστικώς για τους συνταξιούχους ασφαλισμένους και τα μέλη της οικογενείας τους και ρυθμίζει το δικαίωμα των προσώπων αυτών για παροχές σε είδος που καθίστανται αναγκαίες κατά τη διάρκεια της διαμονής τους σε Κράτος - μέλος άλλο από αυτό της κατοικίας τους. Το δικαίωμα αυτό δεν εξαρτάται από την προϋπόθεση να έχει η πάθηση που κατέστησε αναγκαία τη σχετική περίθαλψη εκδηλωθεί κατά τρόπο αιφνίδιο κατά τη διάρκεια της προσωρινής διαμονής του συνταξιούχου στο άλλο Κράτος - μέλος, καθιστώντας άμεση την ανάγκη παροχής της περιθάλψεως. Συνεπώς, η διάταξη αυτή απαγορεύει στα Κράτη - μέλη να εξαρτούν το δικαίωμα αυτό από μια τέτοια προϋπόθεση. Επίσης απαγορεύει στα Κράτη - μέλη να εξαρτούν το εν λόγω δικαίωμα από οποιαδήποτε διαδικασία εγκρίσεως. Εξ άλλου, με το άρθρο 22 παρ. 1 στ. γ' και 2 του ως άνω Κανονισμού ρυθμίζεται το δικαίωμα επί παροχών σε είδος για τους «μισθωτούς ή μη μισθωτούς», οι οποίοι ζητούν από τον αρμόδιο φορέα του τόπου κατοικίας τους την άδεια να μεταβούν σε άλλο Κράτος -μέλος προκειμένου να υποβληθούν εκεί σε κατάλληλη για την κατάσταση της υγείας τους θεραπεία. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται τα πρόσωπα αυτά να έχουν λάβει προηγουμένως έγκριση από τον αρμόδιο φορέα του τόπου κατοικίας τους. Η πιο πάνω διάταξη (και όχι αυτή του άρθρου 31) εφαρμόζεται και για τους συνταξιούχους, όταν η θεραπεία στο άλλο Κράτος - μέλος είχε προγραμματισθεί από τον ενδιαφερόμενο και αυτός πραγματοποίησε την εκεί διαμονή του για ιατρικούς σκοπούς. Τέλος, το άρθρο 22 παρ. 1 στοιχ. α' του ίδιου Κανονισμού αναγνωρίζει δικαίωμα για παροχές σε είδος στους μισθωτούς ή μη μισθωτούς των οποίων η κατάσταση της υγείας απαιτεί άμεση χορήγηση παροχών κατά τη διάρκεια διαμονής σε άλλο Κράτος - μέλος. Η προϋπόθεση της «άμεσης ανάγκης» για παροχή της θεραπείας δεν απαιτείται, όπως προαναφέρθηκε για τους συνταξιούχους και τα μέλη της οικογενείας τους, για τους οποίους ισχύει η διάταξη του άρθρου 31 κατά τα ήδη εκτεθέντα (βλ. αποφάσεις ΔΕΚ της 25.2.2003 Ι.Κ.Α. κατά Ιωαννίδη 6326/2000 και της 31.5.1979 Pierik C 182/ 1978).

   5. Επειδή, το άρθρο 3α του Κανονισμού Νοσοκομειακής Περιθάλψεως του Ι.Κ.Α. (απόφαση Υπουργού Εργασίας 33651/Ε.1089 της 2.6.-3.7.1956, ΦΕΚ Β' 126), το οποίο έχει προστεθεί με την απόφαση Υπουργού Κοινωνικών Ασφαλίσεων 416/993/31.7.-2S.8.1984, ΦΕΚ Β' 584), προβλέπει την απόδοση δαπανών νοσηλείας στο εξωτερικό. Ειδικότερα, το άρθρο αυτό, στη μεν παρ. 1 προβλέπει ότι "Εάν η διάγνωση πάθησης ή η νοσηλεία ασφαλισμένου του Ιδρύματος δεν είναι δυνατή στην Ελλάδα, λόγω ελλείψεως είτε ιατρών που να διαθέτουν την απαιτούμενη ειδίκευση, είτε καταλλήλων επιστημονικών μέσων, το Ίδρυμα καταβάλλει ολόκληρη τη δαπάνη για την διάγνωση ή τη νοσηλεία στο εξωτερικό του ασθενή...", στη δε παρ, 4 ότι "Η νοσηλεία στο εξωτερικό εγκρίνεται με απόφαση του Διευθυντή του Περιφερειακού Υποκαταστήματος του τόπου κατοικίας ή της, λόγω νοσηλείας, προσωρινής διαμονής του ασφαλισμένου, ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση της Β/θμίου Υγειονομικής Επιτροπής του Υποκ/τος για την συνδρομή των προϋποθέσεων της παρ. 1 στην συγκεκριμένη περίπτωση ... Σε πολύ εξαιρετικές περιπτώσεις είναι δυνατόν ο Διευθυντής του αρμόδιου Περιφερειακού Υποκαταστήματος, ύστερα από γνωμάτευση της αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής, να εγκρίνει τη νοσηλεία, η οποία ήδη έχει γίνει στο εξωτερικό, εφόσον η προηγούμενη έγκριση ήταν ανέφικτη είτε γιατί η πάθηση εκδηλώθηκε αιφνίδια κατά τη διάρκεια προσωρινής διαμονής του ασφαλισμένου στο εξωτερικό, είτε γιατί η μεταφορά του εκεί ήταν επείγουσα για την αποφυγή του πραγματικού κινδύνου της ζωής του. Στις περιπτώσεις αυτές η Β/μιος Υγειονομική Επιτροπή γνωματεύει από τα στοιχεία που υπάρχουν τόσο για την τυχόν νοσηλεία ή θεραπεία στο εσωτερικό όσο και από τη νοσηλεία ή θεραπεία που έγινε στο εξωτερικό". Σύμφωνα με τις διατάξεις αυτές, η απόδοση των δαπανών νοσηλείας ασφαλισμένου του Ι.Κ.Α. στο εξωτερικό τελεί υπό την προϋπόθεση ότι η νοσηλεία του ασφαλισμένου στο εξωτερικό θα έχει εγκριθεί προηγουμένως από τον Διευθυντή του Περιφερειακού Υποκαταστήματος του τόπου κατοικίας ή της, λόγω νοσηλείας, προσωρινής διαμονής του ασφαλισμένου. Κατ’ εξαίρεση, είναι δυνατή η εκ των υστέρων έγκριση, όταν η προηγουμένη έγκριση είναι ανέφικτη, είτε διότι η πάθηση εκδηλώθηκε αιφνιδίως κατά την διάρκεια προσωρινής διαμονής του ασφαλισμένου στο εξωτερικό είτε διότι υπήρχε ανάγκη μεταφοράς του ασθενούς για νοσηλεία στο εξωτερικό. Περαιτέρω, κατά τις ανωτέρω διατάξεις, σε συνδυασμό με τα άρθρα 6 παρ. 1, 29 και 36 παρ. 4 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας του Ι.Κ.Α. (57440/1938 απόφαση του Υφυπουργού Εργασίας - Β' 33) τόσο για την προηγουμένη όσο και για την εκ των υστέρων έγκριση της νοσηλείας ασφαλισμένου του Ι.Κ.Α. στο εξωτερικό απαιτείται η προηγουμένη γνωμάτευση της οικείας Δευτεροβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Ιδρύματος σχετικά με τα ιατρικής φύσεως θέματα (δηλαδή την ανάγκη νοσηλείας στην αλλοδαπή, τη χώρα νοσηλείας, την πιθανή διάρκεια της νοσηλείας, το μέσο μεταβάσεως, την ανάγκη συνοδού, την αιφνίδια εκδήλωση της νόσου στην αλλοδαπή ή την επείγουσα ανάγκη μεταφοράς του ασφαλισμένου στην αλλοδαπή για την αποφυγή πραγματικού κινδύνου της ζωής του). Η γνωμάτευση αυτή, εφ' όσον αιτιολογείται ειδικώς, είναι δεσμευτική, για τα ασφαλιστικά όργανα του Ι.Κ.Α. και τα τυχόν στη συνέχεια επιλαμβανόμενα διοικητικά δικαστήρια (I.E. 2166/199B).

   6. Επειδή, στην προκειμένη περίπτωση, όπως προκύπτει από την προσβαλλόμενη απόφαση, ο αναιρεσείων, «ασφαλισμένος στο Ι.Κ.Α.», όπως αναφέρεται σ' αυτήν, ζήτησε με την από 1,3.1995 αίτηση του προς το LKA να του αποδοθούν οι δαπάνες νοσηλείας της συζύγου του στο εξωτερικό (Αγγλία) κατά το χρονικό διάστημα από 6.11.1994 έως 4.12.1994. Για τη νοσηλεία αυτή δεν είχε ληφθεί προέγκριση από τα αρμόδια όργανα του Ιδρύματος. Η αρμόδια Δευτεροβάθμια Υγειονομική Επιτροπή, αφού έλαβε υπ' όψιν της α) τις εγγραφές στο βιβλιάριο ασθενείας της συζύγου του αναιρεσείοντος, β) την από 27.5.1994 έκθεση γαστροσκόπησης του Τζανείου Νοσοκομείου Πειραιώς, όπου εξετάσθηκε η ασθενής και βρέθηκε να πάσχει από έλκος στομάχου και της συνεστήθη ανελκυστική αγωγή, γ) την από 2.6.1995 συνοπτική έκθεση του Νοσοκομείου «WELLINGTON» της Αγγλίας, όπου η ασθενής εξετάσθηκε στις 7.11.1994, την επόμενη ημέρα της αναχώρησης της από την Ελλάδα, στις 8.11.1994 υποβλήθηκε σε γαστροσκόπηση, στις 16.11,1994 εισήχθη στο εν λόγω νοσοκομείο και στις 17.11.1994 υποβλήθηκε σε γαστρεκτομή λόγω αδενοκαρκινώματος στομάχου και δ) την από 22.11.1994 έκθεση του ίδιου νοσοκομείου με το ίδιο περιεχόμενο, αποφάνθηκε με την 353/27.6.1995 γνωμάτευση της ότι «αυτή (η σύζυγος του ασφαλισμένου), ευρισκόμενη στο εξωτερικό (Αγγλία) και πάσχουσα από αδενοκαρκίνωμα στομάχου, αφού πρώτα υποβλήθηκε σε εργαστηριακό έλεγχο, ως εξωτερική ασθενής, που διήρκεσε 8 ημέρες, εισήχθη στο νοσοκομείο όπου υποβλήθηκε σε γαστρεκτομή πάθηση ιδιαιτέρως σοβαρή, αντιμετωπιζόμενη στην Ελλάδα, όπως και στην αλλοδαπή. Η πάθηση αυτή δεν είχε αιφνίδια εκδήλωση ή επιδείνωση ή υποτροπή στην αλλοδαπή». Ο Διευθυντής του Υποκαταστήματος Ι.Κ.Α. Αθηνών με την 2237/28,6.1995 απόφαση του απέρριψε την αίτηση, με την αιτιολογία ότι δεν συντρέχουν οι προϋποθέσεις του άρθρου 3α παρ. 1 έως 4 του ως άνω Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης του Ι.Κ.Α, αφού σύμφωνα με την προαναφερθείσα γνωμάτευση της Δευτεροβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής, η πάθηση της συζύγου του ασφαλισμένου, για την οποία νοσηλεύθηκε στο εξωτερικό, «αντιμετωπίζεται στην Ελλάδα και δεν είχε αιφνίδια εκδήλωση ή επιδείνωση ή υποτροπή στην αλλοδαπή, ώστε να αιτιολογείται η εκ των υστέρων έγκριση της δαπάνης νοσηλείας στο εξωτερικό. Η Τ.Δ.Ε. του ως άνω Υποκαταστήματος του Ι.Κ.Α. επιληφθείσα ενστάσεως του αναιρεσείοντος, με την 728/1995 απόφαση της θεώρησε ότι ορθώς απορρίφθηκε το αίτημα του για την απόδοση της δαπάνης νοσηλείας της συζύγου του στο εξωτερικό, εκτιμώντας όμως τη βαρύτητα του περιστατικού, την ηλικία της ασθενούς και την οικονομική της κατάσταση, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι, στην περίπτωση που η ασθενής νοσηλευόταν στην Ελλάδα, το Ι.Κ.Α. θα βαρυνόταν με τη δαπάνη νοσηλείας της, έκρινε ότι πρέπει να αποδοθεί στον αναιρεσείοντα ποσό 1.500,000 δραχμών. Κατά της αποφάσεως αυτής ασκήθηκαν αντίθετες προσφυγές του αναιρεσείοντος και του Ι.Κ.Α., επί των οποίων εκδόθηκε ή 10384/1999 απόφαση του Διοικητικού Πρωτοδικείου Αθηνών, με την οποία απορρίφθη τη νοσηλεία της συζύγου του στο εξωτερικά, β) η ως άνω γνωμάτευση της Δευτεροβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπές ήταν αιτιολογημένη ως προς το ότι η πάθηση για την οποία η ασθενής νοσηλεύθηκε στο εξωτερικό αντιμετωπίζεται στην Ελλάδα, όπως και στο εξωτερικό, και ότι η νοσηλεία αυτή Θεωρείται ότι δεν οφείλεται σε αιφνίδια εκδήλωση ή επιδείνωση ή υποτροπή της πάθησης κατά το χρόνο προσωρινής διαμονής της ασθενούς στο εξωτερικό και γ) η ειδικώς αιτιολογημένη γνωμάτευση αυτή ήταν δεσμευτική για τα ασφαλιστικά όργανα ταυ Ι.Κ.Α. και για το δικαστήριο. Με τα δεδομένα αυτά, το πρωτόδικο δικαστήριο έκρινε ότι δεν συνέτρεχαν οι κατά το άρθρο 3Π παρ. 4 του Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης ταυ Ι.Κ.Α προϋποθέσεις για την εκ των υστέρων έγκριση της νοσηλείας στο εξωτερικό και την απόδοση της σχετικής δαπάνης. Περαιτέρω δε, λαμβάνονται υπ' όψιν ότι σε καμιά άλλη περίπτωση εκτός της προαναφερομένης δεν προβλέπεται απόδοση δαπάνης νοσηλείας στο εξωτερικό και δεδομένου ότι δεν συνέτρεχαν αϊ προϋποθέσεις των παρ. 1-4 του άρθρου 3° του ως άνω Κανονισμού του Ι.Κ.Α. το δικαστήριο έκρινε ότι η δαπάνη νοσηλείας στο εξωτερικό δεν μπορεί να καλυφθεί με ανάλογη εφαρμογή του άρθρου 3 του Κανονισμού, που προβλέπει τις προϋποθέσεις απόδοσης της δαπάνης νοσηλείας στο εσωτερικό, Επομένως, έκρινε τελικώς το δικαστήριο, η Τ.Δ.Ε. που έκανε εν μέρει δεκτή την ένσταση του αναιρεσείοντος και έκρινε ότι πρέπει να αποδοθεί στον ασφαλισμένο ποσό 1.500.000 δραχμών έναντι ποσού 3.976.731 δραχμών, που είχε δαπανήσει ο αναιρεσείων για τη νοσηλεία της συζύγου του στο εξωτερικό, έσφαλε και για το λόγο αυτό δέχθηκε την προσφυγή του Ι.Κ.Α. και ακύρωσε την προσβληθείσα πράξη της Τ.Δ.Ε. Κατά της πρωτόδικης απόφασης άσκησε έφεση ο αναιρεσείων. Η έφεση απορρίφθηκε με την προσβαλλόμενη απόφαση, με την οποία κρίθηκε ότι ήταν ορθή η κρίση της πρωτόδικης απόφασης, διότι η γνωμάτευση της BYE, στην οποία αυτή είχε στηριχθεί, ήταν αιτιολογημένη τόσο για το ότι η πάθηση της συζύγου του αναιρεσείοντος αντιμετωπιζόταν στην Ελλάδα, όσο και για το ότι δεν είχε αιφνίδια εκδήλωση ή επιδείνωση ή υποτροπή στην αλλοδαπή και ότι, συνεπώς, η ασθενής θα μπορούσε να επιστρέψει στην Ελλάδα χωρίς βλάβη της υγείας της και να νοσηλευθεί και θεραπευθεί επιτυχώς στην Ελλάδα.

   7. Επειδή, το δίκασαν δικαστήριο την κρίση του περί του δικαιώματος του αναιρεσείοντος για την απόδοση των νοσηλίων στήριξε αποκλειστικώς στις διατάξεις της εθνικής νομοθεσίας, δηλαδή στις διατάξεις του Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης του Ι.Κ.Α., χωρίς να λάβει υπ' όψιν του τις διατάξεις του ως άνω Κανονισμού 1408/1971, ο οποίος έχει άμεση ισχύ. Περαιτέρω, στην προσβαλλόμενη απόφαση ο αναιρεσείων αναφέρεται ως «ασφαλισμένος», χωρίς να διευκρινίζεται αν, κατά τον κρίσιμο χρόνο της νοσηλείας της συζύγου του, ήταν συνταξιούχος ή μη, προκειμένου να κρίνει το διοικητικό εφετείο σε ποια από τις διατάξεις του Κανονισμού αυτού υπαγόταν η επίδικη περίπτωση και αν οι διατάξεις του Κανονισμού Νοσοκομειακής Περίθαλψης του Ι.Κ.Α είναι σύμφωνες με τις εφαρμοστέες διατάξεις του παραγώγου κοινοτικού δικαίου. Πα το λόγο αυτόν, αυτεπαγγέλτως ερευνώμενο, πρέπει η κρινόμενη αίτηση να γίνει δεκτή, η προσβαλλόμενη απόφαση να αναιρεθεί, η δε υπόθεση, που χρειάζεται διευκρίνιση κατά το πραγματικό, να παραπεμφθεί στο Διοικητικό Εφετείο Αθηνών για νέα κρίση.

   Δια ταύτα

   Δέχεται την αίτηση.

   Αναιρεί την 441/1999 απόφαση του Διοικητικού Εφετείου Αθηνών, στο οποίο παραπέμπει την υπόθεση, κατά το σκεπτικό.

   Διατάσσει την απόδοση του παραβόλου.

   Επιβάλλει στο Ι.Κ.Α. - Ε.Τ.Α.Μ. τη δικαστική δαπάνη του αναιρεσείοντος εκ επτακοσίων εξήντα (760) ευρώ.

   Η διάσκεψη έγινε στην Αθήνα στις 25 Ιουνίου 2003 και στις 12 Ιανουαρίου 2004 και η απόφαση δημοσιεύθηκε σε δημόσια συνεδρίαση της 9ης Μαρτίου 2005.