Ασφαλιστήριο
ζωής - Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση
Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας ή Σοβαρής Ασθένειας, όπως ο καρκίνος (ΑΠΑ3) -.
Σε περίπτωση άρσεως της διαρκούς ανικανότητος ή ιάσεως της «σοβαρής ασθένειας» γεγονός, το
οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή,
ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική
εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται
εν πάση περιπτώσει, δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθενείας» με την εκπλήρωση της παροχής του
ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της
αντιπαροχής του ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε
λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους,
αντίκειται στο σκοπό της συμβάσεως, καθ' όσον άγει σε πλήρη ανατροπή του
δικαιοπρακτικού θεμελίου και εν της λειτουργίας αυτής. Υποχρέωση του
ασφαλισμένου να προσκομίζει κατ έτος στην ασφαλιστική εταιρεία ιατρικά
δικαιολογητικά από τα οποία θα προκύπτει η κατάσταση της υγείας του.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
Αριθμός Αποφάσεως 3775/2017
ΤΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
Τμήμα 15°
Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές Κυριάκο Οικονόμου, Πρόεδρο Εφετών, Στέφανο -
Σπυρίδωνα Πανταζόπουλο και Σπυρίδωνα Γεωργουλέα (Εισηγητή), Εφέτες, και από τη Γραμματέα Ελένη
Καρρά.
Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριό του την 1 Ιουνίου 2017 για να δικάσει την
υπόθεση μεταξύ:
THΣ ΕΚΚΑΛΟΥΣΑΣ: του ..., κατοίκου
... Αττικής (οδός ...), η οποία εκπροσωπήθηκε στο ακροατήριο του Δικαστηρίου
τούτου με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του ΚΠολΔ από τον πληρεξούσιο δικηγόρο
Δημήτριο Φίλη.
THΣ ΕΦΕΣΙΒΛΗΤΟΥ: εδρεύουσας στην Αθήνα (Λεωφόρος ...) ανωνύμου ασφαλιστικής
εταιρίας υπό την επωνυμία «ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ»,
νομίμως εκπροσωπούμενης, η οποία εκπροσωπήθηκε στο ακροατήριο του Δικαστηρίου
τούτου με δήλωση του άρθρ. 242 παρ. 2 του ΚΠολΔ από τις πληρεξούσιες δικηγόρους
Δέσποινα Γρυσμπολάκη και Βασιλική Μπερσίμη.
Η ενάγουσα, και ήδη εκκαλούσα, με την από αγωγή της προς το Πολυμελές
Πρωτοδικείο Αθηνών, η οποία έχει κατατεθεί με Γ.Α.Κ. και Α.Κ.Δ. ζήτησε να
γίνουν δεκτά τα αναφερόμενα σε αυτήν.
Το Δικαστήριο εκείνο εξέδωσε την υπ' αριθ. 482/2016 οριστική του απόφαση,
με την οποία απέρριψε την αγωγή.
Την απόφαση αυτή προσέβαλε η εκκαλούσα με την από 13.6.2016 έφεση της προς
το Δικαστήριο τούτο, η οποία έχει
κατατεθεί με αριθμό
Η υπόθεση εκφωνήθηκε από τη σειρά του οικείου πινακίου και συζητήθηκε.
Οι πληρεξούσιοι δικηγόροι των διαδίκων κατέθεσαν εμπροθέσμως τις προτάσεις
τους και παρέστησαν στο ακροατήριο του Δικαστηρίου τούτου με δήλωση του άρθρου
242 παρ. 2 του ΚΠολΔ.
ΑΦΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ
ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΚΑΤΑ ΤΟ ΝΟΜΟ
Η υπό κρίση από 13.6.2016 υπ' αριθ. εκθ. καταθ. ... έφεση, στρεφόμενη κατά της υπ' αριθ. 482/2016
οριστικής αποφάσεως του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, εκδοθείσας κατά την
τακτική διαδικασία, αντιμωλία των διαδίκων, έχει ασκηθεί παραδεκτός και
εμπροθέσμως, καθ' όσον η εκκαλούσα δεν επικαλείται ούτε αποδεικνύεται επίδοση
της εκκαλουμένης αποφάσεως και δεν έχει παρέλθει διετία από της δημοσιεύσεως
αυτής την 19.2.2016 (άρθρα 19, 495 παρ. 1, 498, 511, 513 παρ. 1 περ. β', 516,
517, 518 παρ. 2 ΚΠολΔ, όπως οι διατάξεις αυτές ισχύουν μετά την 31.12.2015,
κατά τα ρητώς οριζόμενα από τη διάταξη του Αρθρου 1 Αρθρου Ενάτου παρ. 2 Ν. 4335/2015 «Επείγοντα μέτρα
εφαρμογής του ν. 4334/2015 [Α' 80]», και εφαρμόζονται στην κρινομένη έφεση ως
εκ του χρόνου ασκήσεως αυτής μετά την προαναφερομένη ημερομηνία). Πρέπει,
επομένως, η κρινομένη έφεση να γίνει τύποις δεκτή και
να ερευνηθεί περαιτέρω κατά το παραδεκτό και το νόμω
και ουσία βάσιμο των επιμέρους λόγων της κατά την αυτή διαδικασία (άρθρο 533
παρ. 1 ΚΠολΔ), δεδομένου ότι έχει καταβληθεί το προβλεπόμενο από τη διάταξη του
άρθρου 495 παρ. 4 ΚΠολΔ παράβολο (σχετ.
τα προσκομιζόμενα μετ' επικλήσεως υπ' αριθ. ... και ... παράβολα Δημοσίου και
τα υπ' αριθ. ... και ... παράβολα ΤΑ.Χ.ΔΙ.Κ.).
Η ενάγουσα ισχυρίσθηκε με την από 6.7.2013 με Γ.Α.Κ. ... και ... Α.Κ.Δ. ...
αγωγή κατά της εναγομένης ανωνύμου τραπεζικής εταιρίας ενώπιον του Πολυμελούς
Πρωτοδικείου Αθηνών ότι την 28.3.2001 κατήρτισε μετά της τελευταίας σύμβαση
ασφαλίσεως ζωής σε ισόβιο διάρκεια των καλύψεών της, για την οποία εκδόθηκε το
υπ' αριθ. ... ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Ότι με πρόσθετη πράξη του ως άνω
συμβολαίου και συγκεκριμένα στο Παράρτημα Β' αυτού προβλεπόταν, μεταξύ άλλων, η
πρόσθετη κάλυψη της ισοβίου απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση
διαρκούς ολικής ανικανότητος από ασθένεια ή ατύχημα ή
και σε περίπτωση προσβολής της από μια εκ των περιοριστικώς
αναφερομένων στο Παράρτημα σοβαρών ασθενειών, στις οποίες περιλαμβάνεται και η
ασθένεια του καρκίνου. Ότι την 4.11.2003 υποβλήθηκε σε ογκεκτομή,
οπότε και διαπιστώθηκε ότι πάσχει από νεοπλασία (καρκίνο του αριστερού μαστού).
Ότι ακολούθως με την από 2.3.2004 αίτησή της προς την εναγομένη ανώνυμο
ασφαλιστική εταιρία ζήτησε την ενεργοποίηση του ως άνω παραρτήματος του
ασφαλιστηρίου συμβολαίου της, δηλαδή την απαλλαγή της από την πληρωμή των
ασφαλίστρων, υποβάλλοντας όλα τα αναγκαία προς τούτο ιατρικά πιστοποιητικά και
δικαιολογητικά. Ότι η εναγομένη ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία σε απάντηση της ως άνω αιτήσεως και σε
εφαρμογή των όρων του προαναφερομένου Παραρτήματος την απήλλαξε από την
καταβολή των ασφαλίστρων για το χρονικό διάστημα από 3.4.2004 έως και
28.3.2013. Ότι, περαιτέρω, την 27.2.2013 η εναγομένη ανώνυμος ασφαλιστική
εταιρία όλως αιφνιδίως και αντισυμβατικώς κοινοποίησε
προς αυτήν επιστολή, με την οποία ζητούσε την προσκομιδή δικαιολογητικών
σχετικώς με την μόνιμο διαρκή ανικανότητα της ιδίας (ενάγουσας) προς εργασία.
Ότι σε απάντηση της επιστολής αυτής η ιδία υπέβαλε τα σχετικά δικαιολογητικά,
τονίζοντας ότι δεν υπάγεται στην ασφαλιστική περίπτωση της
απαλλαγής από την καταβολή ασφαλίστρων λόγω μονίμου διαρκούς ανικανότητος προς εργασία, αλλά σε αυτήν της απαλλαγής λόγω
σοβαρής ασθενείας, η οποία, κατά τους όρους του Παραρτήματος, δεν τελεί υπό την
αίρεση της ανικανότητος προς εργασία. Ότι τελικώς η
εναγομένη ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία με την από 18.4.2013 επιστολή την
ενημέρωσε ότι υποχρεούται εφεξής να καταβάλλει τα ασφάλιστρα, επικαλούμενη ότι
η ιδία (ενάγουσα) δεν υπάγεται στην ασφαλιστική περίπτωση της μονίμου διαρκούς ανικανότητος προς εργασία. Ότι η ιδία, παρά την ως άνω
αντισυμβατική, καταχρηστική και αυθαίρετο συμπεριφορά της εναγομένης ανωνύμου
ασφαλιστικής εταιρίας, κατέβαλε στην τελευταία αχρεωστήτως
(προκειμένου να μην καταγγείλει τη σύμβαση
ασφαλίσεως), το ποσόν των πεντακοσίων πενήντα τεσσάρων ΕΥΡΩ και ογδόντα
οκτώ λεπτών (4,88 ευρώ) ανά τρίμηνο, αρχής γενομένης από 3.4.2013 και με πρώτο
τρίμηνο το χρονικό διάστημα από 3.4.2013 έως 3.7.2013. Βάσει του ως άνω
ιστορικού η ενάγουσα ζήτησε, κατόπιν μερικού περιορισμού του αιτήματος της
αγωγής από καταψηφιστικό σε αναγνωριστικό (άρθρο 223 ΚΠολΔ) ναναγνωρισθεί η υποχρέωση
της εναγομένης ανωνύμου ασφαλιστικής εταιρίας να παράσχει σε αυτήν (ενάγουσα)
την απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων για το χρονικό διάστημα από 3.4.2013 και
εφεξής λόγω εμφανίσεως της ασθενείας του καρκίνου, κατά τα οριζόμενα στην
πρόσθετο πράξη -Παράρτημα Β' του ασφαλιστηρίου συμβολαίου της, ως και η
υποχρέωση αυτής να της παρέχει όλες τις προβλεπόμενες στο ως άνω ασφαλιστήριο συμβόλαιο
υπηρεσίες λόγω της ως άνω ασθενείας, β) να υποχρεωθεί η εναγομένη ανώνυμος
ασφαλιστική εταιρία να της καταβάλει βάσει των εκ του αδικαιολογήτου πλουτισμού
διατάξεων: βα) το συνολικό ποσόν των πέντε χιλιάδων
πεντακοσίων σαράντα οκτώ ΕΥΡΩ και ογδόντα λεπτών (5.548,80 ευρώ), το οποίο
παριστά αχρεωστήτως καταβληθέντα ασφάλιστρα χρονικού
διαστήματος από 3.7.2013 έως και τη συζήτηση της αγωγής ενώπιον του
πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου (τριμηνιαία ασφάλιστρα 554,88 ευρώ Χ 10 τρίμηνα),
εντόκως νομίμως από την 31/3, 30/6, 30/9 και 30/12 του οικείου έτους καταβολής,
άλλως από της εκάστοτε καταβολής και μέχρις εξοφλήσεως και ββ)
το καταβληθέν την 4.6.2013 ποσόν των πεντακοσίων πενήντα τεσσάρων ΕΥΡΩ και
ογδόντα οκτώ λεπτών (554,88 Ε), εντόκως από της ημερομηνίας καταβολής και
μέχρις εξοφλήσεως, άλλως τα ως άνω ποσά από της επιδόσεως της αγωγής και μέχρις
εξοφλήσεως, γ) να κηρυχθεί η εκδοθησομένη απόφαση
προσωρινώς εκτελεστή και δ) να καταδικασθεί η εναγομένη ανώνυμος ασφαλιστική
εταιρία σε καταβολή της εν γένει δικαστικής της δαπάνης. Επί της αγωγής αυτής
εκδόθηκε η υπ' αριθ. 482/2016 οριστική απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου
Αθηνών (Τακτική Διαδικασία), με την οποία αυτή απορρίφθηκε ως αβάσιμος κατ' ουσίαν και καταδικάσθηκε η ενάγουσα σε καταβολή της
δικαστικής δαπάνης της εναγομένης ανωνύμου ασφαλιστικής εταιρίας, ορισθείσας
στο ποσόν των τριακοσίων ΕΥΡΩ (300 Ε). Ήδη με την υπό κρίση έφεση η ενάγουσα
και ήδη εκκαλούσα παραπονείται κατά της εκκαλουμένης αποφάσεως για εσφαλμένη
εφαρμογή και ερμηνεία του νόμου και κακή εκτίμηση των αποδείξεων, ζητεί δε την
εξαφάνισή της, προκειμένου να γίνει καθ' ολοκληρίαν δεκτή η από 6.7.2013 με
Γ.Α.Κ. ......... αγωγή και να καταδικασθεί η εναγομένη και ήδη εφεσίβλητος
ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία στην καταβολή της εν γένει δικαστικής της δαπάνης
αμφοτέρων των βαθμών δικαιοδοσίας.
Από την επανεκτίμηση των προσκομισθέντων ενώπιον του πρωτοβαθμίου
Δικαστηρίου αποδεικτικών μέσων και τα παραδεκτώς
προσκομιζόμενα το πρώτον ενώπιον του παρόντος Δικαστηρίου κατά τη διάταξη του
άρθρου 529 παρ. 1 ΚΠολΔ όμοια και ειδικότερα από τις ενόρκους καταθέσεις των
μαρτύρων τον διαδίκων ..., οι οποίες διαλαμβάνονται στα ταυτάριθμα με την
εκκαλουμένη πρακτικά της συζητήσεως και εκτιμώνται αναλόγως του λόγου γνώσεως
και του μέτρου αξιοπιστίας εκάστου αυτών, και αϊτό όλα ανεξαιρέτως τα νομίμως
προσκομιζόμενα μετ' επικλήσεως από τους διαδίκους έγγραφα, είτε ως αυτοτελή
αποδεικτικά μέσα είτε προς συναγωγή δικαστικών τεκμηρίων, λαμβανομένων υπόψη
των διδαγμάτων της κοινής πείρας, αποδεικνύονται τα ακόλουθα: Δυνάμει του υπ'
αριθ. ... ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής καταρτίσθηκε την 28.3.2001 μεταξύ των
διαδίκων σύμβαση ασφαλίσεως ζωής ισοβίου διαρκείας, η οποία διέπεται από τους
διαλαμβανόμενους σε αυτό όρους και συμφωνίες. Το εν λόγω ασφαλιστήριο συμβόλαιο
ζωής παρέχει στην εκκαλούσα: α) βασική ασφάλιση ζωής, β) ασφάλιση εξόδων
νοσοκομειακής περιθάλψεως και εξόδων εξωνοσοκομειακών
διαγνωστικών εξετάσεων, γ) απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων λόγω ανικανότητος σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητος προς εργασία ή σε περίπτωση εκδηλώσεως σοβαρής
ασθενείας και δ) ασφάλιση καταβολής του ασφαλιζομένου ποσού σε περίπτωση
διαρκούς ολικής ανικανότητος ή σε περίπτωση σοβαρής
ασθενείας. Περαιτέρω, συμφωνήθηκε ότι η καταβολή των ασφαλίστρων θα χωρεί ανά
τρίμηνο την 3η Ιανουαρίου, Απριλίου, Ιουλίου και Οκτωβρίου εκάστου έτους. Στο
Παράρτημα Β του εν λόγω ασφαλιστηρίου συμβολαίου «ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ
ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΕ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ» (υπό τον ειδικότερο τίτλο «ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ»)
συμφωνήθηκε ότι «Με αυτό το Παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του
Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών "Η
ΕΘΝΙΚΗ" δηλώνει τα εξής: Δέχεται την αίτηση του ασφαλισμένου με το
Ασφαλιστήριο Ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση να του απαλλάξει από παραπέρα
καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην
των παραρτημάτων Ζ' και Κ', σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει: α) διαρκή
ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή β ) μια εκ των σοβαρών ασθενειών».
Στο άρθρο 1 του ενώ λόγω Παραρτήματος ορίζεται ότι «Διαρκής Ολική Ανικανότητα
θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που αναγγελθεί εγγράφως στην
Εταιρία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του Ασφαλισμένου, είτε από
ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την
ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση,
εκπαίδευση και πείρα με την προϋπόθεση ότι το Ασφαλιστήριο Ζωής και το παρόν
Παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ ...», ενώ ως «σοβαρές ασθένειες»
ορίζονται οι εξής: «1. ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ... 2. Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BY - PASS
ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ... 3. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ... 4. ΚΑΡΚΙΝΟΣ.
Ορίζεται κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και
επέκταση κακοηθών όγκων και διήθηση των ιστών που επιβεβαιώνεται από παθολογοανατομική εξέταση. Ο όρος καρκίνος περιλαμβάνει και
τη λευχαιμία, τα κακοήθη μελανώματα καθώς και τη νόσο του HODKIN, 5. ΝΕΦΡΙΚΗ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ...». Κατά το άρθρο 2.1. του Παραρτήματος (υπό τον ειδικότερο τίτλο
«ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ») «Η Εταιρία απαλλάσσει τον Ασφαλισμένο από παραπέρα
καταβολή Ασφαλίστρων, αν ο Ασφαλισμένος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα ή κάποια
από τις σοβαρές ασθένειες (άρθρο 1) και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη
ισχύ. Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την
ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3) μέχρι την ημερομηνία
αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του
Ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη
περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής ...». Τέλος, κατά
τη διάταξη του άρθρου 3 του Παραρτήματος (υπό τον ειδικότερο τίτλο «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ
ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ») «Ο Ασφαλισμένος
ή ο Συμβαλλόμενος, έχει την υποχρέωση εντός οκτώ (8) ημερών από τότε που έλαβε
γνώση της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει εγγράφως την Εταιρία.
Υποχρεούται επίσης να δίνει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει
στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της
επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η Εταιρία. Επίσης είναι υποχρεωμένος να
προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το
συμβάν. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με το παρόν Παράρτημα, εξουσιοδοτεί την
εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία
του. Ο Ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο
της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την
ανικανότητα του Από τους προαναφερόμενους όρους του Παραρτήματος, ερμηνευομένους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173
και 200 ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι: α) η εφεσίβλητος ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία
υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο (εν προκειμένω την εκκαλούσα) από Τη
συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς
ολικής ανικανότητος είτε εκδηλώσεως οιασδήποτε
διαλαμβανομένης στον κατάλογο του υπ' αριθ. 1.ΙΙ. όρου του ως άνω Παραρτήματος
«σοβαρής ασθενείας» και β) σε περίπτωση είτε άρσεως της διαρκούς ολικής αν
ικανότητος είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθενείας» (γεγονός, το οποίο ο
ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή, κατά τα προεκτιθέμενα) ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής
ασφαλίστρων. Αντίθετος ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο
μέρος (εν προκειμένω η εφεσίβλητος ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται εν
πάση περιπτώσει (δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση «ιάσεως σοβαρής ασθενείας») με
την εκπλήρωση της ...... ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο
μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της
αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου), δικαιούμενο
σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους,
αντίκειται στο σκοπό της συμβάσεως, καθ' όσον άγει σε πλήρη ανατροπή του
δικαιοπρακτικού θεμελίου και εν της λειτουργίας αυτής. Περαιτέρω, αποδείχθηκε
ότι η εκκαλούσα υποβλήθηκε την 4.11.2003 σε ογκεκτομή
αριστερού μαστού, όπου διαπιστώθηκε πορογενές
διηθητικό Ca μαστού grade
II χωρίς διήθηση λεμφαδένων, εν συνεχεία δε έλαβε ακτινοθεραπεία και από του έτους 2006 ορμονοθεραπεία. Κατόπιν
εκδηλώσεως της ασθενείας του καρκίνου (η οποία αποτελεί «σοβαρή ασθένεια», κατά
τα ανωτέρω εκτεθέντα) η εκκαλούσα με την από 3.5.2004 επιστολή της προς την
εφεσίβλητο ανώνυμο ασφαλιστική εταιρία ζήτησε την ενεργοποίηση της συμβατικός
προβλεπομένης απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, αφού υπέβαλε
προς έλεγχο τα σχετικά ιατρικά πιστοποιητικά. Από πλευράς της η εφεσίβλητος
ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία με την από 10.3.2004 δήλωση αναγνώρισε την επέλευση περιπτώσεως «σοβαρής
ασθενείας» κατά το υπ' αριθ. 1 άρθρο του Παραρτήματος Β' του υπ' αριθ. ...
ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής και απήλλαξε την εκκαλούσα από την
υποχρέωση πληρωμής ασφαλίστρων από 3.4.2004, επέστρεψε στην τελευταία
(λόγω της ως άνω αναγνωρίσεως) τα καταβληθέντα από αυτήν ασφάλιστρα του τελευταίου
τότε τριμήνου, ποσού τετρακοσίων ενενήντα οκτώ ΕΥΡΩ και ογδόντα τριών λεπτών
(498,83 Ε) και κατέβαλε σ' αυτήν το ποσόν των χιλίων τετρακοσίων εξήντα επτά
ΕΥΡΩ και τριάντα πέντε λεπτών (1.467,35 Ε), το οποίο αποτελεί το ισόποσο του
ασφαλιζομένου κεφαλαίου βασικής ασφαλίσεως ζωής αμέσως μετά την αναγνώριση της
σοβαρής ασθενείας, κατά τα προβλεπόμενα
στην πρόσθετο ασφαλιστική κάλυψη του Παραρτήματος Ζ' της προκειμένης συμβάσεως
ασφαλίσεως ζωής. Την 27.2.2013 η εφεσίβλητος ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία με
επιστολή της προς την εκκαλούσα ζήτησε την προσκομιδή (εντός προθεσμίας δύο μηνών
από της λήψεως αυτής) εμπεριστατωμένη ιατρική έκθεση και προσφάτους ιατρικές
εξετάσεις, από τις οποίες προκύπτει η ανικανότητά της. Στην επιστολή αυτή η
εκκαλούσα απάντησε με το από 8.3.2013 έγγραφό της, με το οποίο ισχυρίσθηκε ότι
στην περίπτωση της «σοβαρής ασθενείας» (εν προκειμένω του καρκίνου μαστού) δεν
ισχύουν τα προβλεπόμενα στο Παράρτημα Β' τη προκειμένης συμβάσεως ασφαλίσεως
ζωής αναφορικώς με την περίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητος
προς εργασία, διότι στην περίπτωση του καρκίνου υπάρχει πάντοτε πιθανότητα
υποτροπής, επικαλούμενη, μάλιστα, προς υποστήριξη της θέσεως της το γράμμα του
άρθρου 5 περ. ε' του Παραρτήματος Β'
της προκειμένης συμβάσεως ασφαλίσεως ζωής («Το παρόν Παράρτημα κάνει να ισχύει:
α..., β..., γ.., δ..., ε. Αν η Εταιρία με απόφασή της, την οποία θα
κοινοποιήσει σε όλους τους Ασφαλισμένους, προβεί στη διακοπή της
λειτουργίας του Παραρτήματος. Στην περίπτωση αυτή το Παράρτημα θα παύει να ισχύει
για τον κάθε Ασφαλισμένο ξεχωριστά, από την ημερομηνία της επόμενης ετήσιας
επετείου του Ασφαλιστηρίου. Η Εταιρία, όμως, μετά την παρέλευση δύο (2) ετών
από την έναρξη ισχύος ή την επαναφορά σε ισχύ του Παραρτήματος για κανένα λόγο
δεν μπορεί να προβεί στη διακοπή λειτουργίας του πλην των περιπτώσεων των
αναφερομένων στο άρθρο 8 των γενικών όρων του Ασφαλιστηρίου Ζωής»), ενώ
ακολούθησε την 15.3.2013 νέο έγγραφο της εκκαλούσας, στην οποία επαναλαμβάνεται
η προπαρατεθείσα θέση της και ζητούνται διευκρινίσεις
ως προς το είδος των απαιτουμένων προς υποβολή ιατρικών εγγράφων. Σε απάντηση
των ως άνω εγγράφων της εκκαλούσας η Διεύθυνση Ατομικών Ασφαλίσεων Ζωής της
εφεσίβλητου ανωνύμου ασφαλιστικής εταιρίας με την από 28.3.2013 επιστολή
επανέλαβε τις προπαρατεθείσες διατάξεις (άρθρα) του
Παραρτήματος Β' της ενδίκου συμβάσεως ασφαλίσεως ζωής και παρέπεμψε κατά τα
λοιπά στην αρχική από 27.2.2013 ως άνω αρχική επιστολή. Η εκκαλούσα επανήλθε με
νέα από Γ1.4.2013 επιστολή, με την οποία επέμεινε στη διάκριση μεταξύ των
περιπτώσεων της «διαρκούς ολικής ανικανότητος προς
εργασία» και της «σοβαρής ασθενείας» {εν προκειμένω καρκίνου του μαστού) και
υπέβαλε τα ζητούμενα ιατρικά πιστοποιητικά. Τα τελευταία εκτιμήθηκαν από τους
αρμοδίους ιατρούς της εφεσίβλητου ανωνύμου ασφαλιστικής εταιρίας, η οποία με
την από 18.4.2013 επιστολή της προς την εκκαλούσα, την ενημέρωσε ότι δεν
προκύπτει πλέον «συνέχιση της ανικανότητος» και πρέπει να ενεργοποιηθεί εκ νέου η
υποχρέωση της τελευταίας για την καταβολή ασφαλίστρων, η δε εκκαλούσα με το
8.4.2013 έγγραφο διαμαρτυρήθηκε για την ενέργεια αυτή της εφεσίβλητου ανωνύμου
εταιρίας και εν τέλει κοινοποίησε σε αυτήν την από 31.5.2013 εξώδικο δήλωση (επιδοθείσα την 3.6.2013 - σχετ. η
υπ' αριθ. .... έκθεση επιδόσεως της δικαστικής επιμελήτριας στο
Πρωτοδικείο Αθηνών ...), με την οποία:
α) ισχυρίζεται ότι η απαλλαγή της στηρίχθηκε και στηρίζεται στην εκδήλωση
«σοβαρής ασθενείας» και ουδόλως συνδέεται με «διαρκή ολική ανικανότητα προς
εργασία», ώστε να τίθεται ζήτημα αποκαταστάσεως και β) προσφέρθηκε σε καταβολή
των οφειλομένων ασφαλίστρων προς αποφυγή δικαστικών διενέξεων, επιφυλασσομένη
του δικαιώματος αυτής να αναζητήσει τα αχρεωστήτως καταβληθέντα ποσά. Ωστόσο, από τα
προσκομισθέντα από τους διαδίκους ιατρικά πιστοποιητικά και γνωματεύσεις και
ιδίως α) την από 17.4.2013 ιατρική έκθεση - γνωμάτευση της ιατρού χειρουργού ...,
β) την από 28.11.2012 γνωμάτευση επί ψηφιακής μαστογραφίας της ιατρού
ακτινολόγου, γ) την από 21.1.2015
γνωμάτευση επί ψηφιακής μαστογραφίας της ακτινοδιαγνώστη
μαστού, δ) την από 28.11.2015 γνωμάτευση επί υπερηχογραφήματος άνω κοιλίας του
ακτινολόγου ... ε) την από 9.4.2013 βεβαίωση του ιατρού παθολόγου - ογκολόγου ... και
στ) την από 8.4.2016 εξέταση νεοπλασματικών δεικτών του ιδιωτικού πολυϊατρείου
«....», αποδεικνύεται ότι μετά την
υποβολή της εκκαλούσας σε χειρουργική επέμβαση κατά το έτος 2003 και ήδη κατά
τον κρίσιμο χρόνο (2013) δεν εντοπίζονται πλέον ύποπτα ευρήματα κακοηθείας στην
περιοχή του μαστού ούτε εμφανή στοιχεία υποτροπής, ενώ ήδη από του έτους 2010
έχει παύσει η χορήγηση στην εκκαλούσα ειδικής φαρμακευτικής αγωγής, παραμένει
δε (η εκκαλούσα) ελευθέρα μεταστάσεως ή υποτροπής της νόσου (ήτοι δεν
διαπιστώνεται "ενεργός" νόσος). Ενόψει των ανωτέρω, κρίνεται ότι έχει
επέλθει ίαση της προαναφερομένης νόσου και εντεύθεν ενεργοποιείται εκ νέου η
υποχρέωση της εκκαλούσας να καταβάλλει τα οφειλόμενα ασφάλιστρα στην εφεσίβλητο
ανώνυμο εταιρία ( άρθρα 1.ΙΙ. και 3 του Παραρτήματος Β' της προκειμένης
συμβάσεως ασφαλίσεως ζωής), με την περαιτέρω
επισήμανση ότι κατά την αληθή
έννοια της διατάξεως του 5 περ. ε' του Παραρτήματος Β' της προκειμένης συμβάσεως
ασφαλίσεως ζωής, ερμηνευομένης υπό το πρίσμα των
διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, αυτή δεν αναφέρεται στην κατά περίπτωση
ενεργοποίηση της καλύψεως εκάστου ασφαλισμένου κατά τους όρους της συμβάσεως
αυτού, αλλά στην παύση της ισχύος των καλύψεων του Παραρτήματος ως ασφαλιστικού
προϊόντος εν γένει, ορίζοντας τις περιπτώσεις εκείνες, κατά τις οποίες, ακόμη
εάν η εφεσίβλητος ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία αποφασίσει για λόγους
αναγόμενους στην εμπορική πολιτική της να διακόψει (καταργήσει) τις συγκεκριμένες
καλύψεις, αυτές εξακολουθούν να ισχύουν - παρά την κατάργηση - για
συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλιστηρίων συμβολαίων (εν προκειμένω για τα
συμβόλαια, για τα οποία έχει παρέλθει διετία από της ενάρξεως ισχύος του, όπως
το ασφαλιστήριο συμβόλαιο μεταξύ των διαδίκων, και ως εκ τούτου η συγκεκριμένη
κάλυψη δεν δύναται να αφαιρεθεί, όπως άλλωστε συνομολογεί η εφεσίβλητος
ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία με τις προτάσεις της, και η απαλλαγή από την
απαλλαγή καταβολής ασφαλίστρων δύναται αναμφιβόλως να ενεργοποιηθεί εκ νέου σε
περίπτωση εκδηλώσεως άλλης σοβαρής νόσου υποτροπής της νόσου του καρκίνου του
μαστού). Κατά συνέπεια, η εκκαλούσα υποχρεούται σε καταβολή ασφαλίστρων εκ της
ενδίκου συμβάσεως ασφαλίσεως ζωής και τυχόν καταβληθέντα εκ μέρους της ασφάλιστρα
δεν αναζητούνται. Μετά ταύτα, το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, το οποίο, έστω και με
ελλιπή αιτιολογία, η οποία παραδεκτώς συμπληρώνεται
από το παρόν Δικαστήριο (άρθρο 534 ΚΠολΔ), απέρριψε την από 6.7.2013 με Γ.Α.Κ.
.../12.7.2013 και Α.Κ.Δ. .../12.7.2013 αγωγή και καταδίκασε την εκκαλούσα -
ενάγουσα σε καταβολή της δικαστικής δαπάνης της εφεσίβλητου - εναγομένης
ανωνύμου ασφαλιστικής εταιρίας, ορισθείσας στο ποσόν των τριακοσίων ΕΥΡΩ (300
Ε), δεν έσφαλε, αλλά ορθώς ερμήνευσε και εφάρμοσε τον νόμο και εκτίμησε τις
αποδείξεις, και ως εκ τούτου η κρινομένη έφεση πρέπει να απορριφθεί καθ'
ολοκληρίαν ως αβάσιμος, να διαταχθεί η εισαγωγή των κατατεθέντων παραβόλων στο
Δημόσιο Ταμείο (άρθρο 495 παρ. 4 εδ. ε' ΚΠολΔ, όπως η
παρ. 4 προστέθηκε με το άρθρο 12 παρ. 2 Ν. 4055/2012) και να υποχρεωθεί η
εκκαλούσα σε καταβολή της δικαστικής δαπάνης της εφεσιβλήτου
ανωνύμου ασφαλιστικής εταιρίας για τον παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας, λόγω της
ήττας της (άρθρα 183, 176 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ), κατά τα αναλογικώς οριζόμενα
κατωτέρω στο διατακτικό της παρούσας.
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ
ΔΙΚΑΖΕΙ αντιμωλία των διαδίκων.
ΔΕΧΕΤΑΙ τύποις την έφεση.
ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΙ αυτήν κατ' ουσίαν.
ΔΙΑΤΑΣΣΕΙ την εισαγωγή των κατατεθέντων παραβόλων στο Δημόσιο Ταμείο.
ΚΑΤΑΔΙΚΑΖΕΙ την εκκαλούσα σε καταβολή της δικαστικής δαπάνης της
εφεσίβλητου για τον παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας, την οποία ορίζει στο ποσόν των
πεντακοσίων ΕΥΡΩ (500 Ε).
ΚΡΙΘΗΚΕ και αποφασίσθηκε στην Αθήνα την 7.7.2017 και δημοσιεύθηκε στο
ακροατήριο του σε έκτακτο δημόσια συνεδρίαση την 28.7.2017, χωρίς να
παρίστανται οι διάδικοι και οι πληρεξούσιοι δικηγόροι τους.
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η
ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
Τράπεζα Νομικών Πληροφοριών ΔΣΑ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»