ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»

 

ΤρΕφΑθ 1546/2020

 

Ασφαλιστήριο ζωής -Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας ή Σοβαρής Ασθένειας, όπως ο καρκίνος

(ΑΠΑ3) -.

 

Σε περίπτωση άρσεως της διαρκούς ανικανότητος ή ιάσεως της «σοβαρής ασθένειας» γεγονός, το οποίο ο  ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον  ασφαλιστή, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται εν πάση περιπτώσει, δηλαδή  ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της  «σοβαρής  ασθενείας» με την εκπλήρωση της παροχής του ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο μέρος απαλλάσσεται εις  το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, αντίκειται  στο  σκοπό της συμβάσεως, καθ' όσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού  θεμελίου  και  εν  της λειτουργίας αυτής. Υποχρέωση του ασφαλισμένου να προσκομίζει κατ’ έτος στην ασφαλιστική εταιρεία ιατρικά δικαιολογητικά από τα οποία θα προκύπτει η κατάσταση της υγείας του Ο όρος «αποκατάσταση της ικανότητας» στις περιπτώσεις Σοβαρής Ασθένειας έχει την έννοια, της μη ύπαρξης ενεργού νόσου, η οποία μπορεί να οριστεί και πράγματι ορίζεται κατά τρόπο αντικειμενικό, βάσει των πορισμάτων του ιατρικού ελέγχου. Εκ του γεγονότος ότι ο ασφαλισμένος υποβάλλεται σε ιατρική παρακολούθηση για προληπτικούς λόγους δεν μπορεί να συναχθεί η ύπαρξη ενεργού νόσου. Ομοίως, το ότι εντάσσεται σε ομάδα υψηλού κινδύνου, καθώς υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσει νεοπλασίες στο μέλλον, δεν συνιστά ένδειξη παρούσας και ενεργού νόσου.

 

 

 

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ.

ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

 

Αριθμός απόφασης 1546/2020

ΤΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

13ο ΤΜΗΜΑ – ΤΡΙΜΕΛΕΣ

 

ΣΥΓΚΡΟΤΗΘΗΚΕ από τους Δικαστές Κυριάκο Φώσκολο, Πρόεδρο Εφετών, Κορνηλία Πανούτσου, Εφέτη κα; Μαρία Λύγκα, Εφέτη - Εισηγήτρια, και από τη Γραμματέα Νίκη Σανίδα,

 

ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΕ δημόσια, στο ακροατήριο του, στις 10 Οκτωβρίου 2019, για να δικάσει την υπόθεση, μεταξύ:

 

ΤΗΣ ΕΚΚΑΛΟΥΣΑΣ: ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας με την Επωνυμία «ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Η ΕΘΝΙΚΗ», η οποία εδρεύει στην Αθήνα (Λεωφ, Συγγρού 103-105) και εκπροσωπείται νόμιμα, με ΑΦΜ ., που παραστάθηκε διά των πληρεξουσίων δικηγόρων της Βασιλικής Μπερσίμη (ΑΜΔΣΑ 11583) και Δέσποινας Γρυσμπολάκη (ΑΜΔΣΑ 19893), με δήλωση, κατ’ άρθρο 242 § 2 ΚΠοΛΔ, και προκατέθεσε προτάσεις .

 

ΤΟΥ ΕΦΕΣΙΒΛΗΤΟΥ: … κατοίκου …, με ΑΦΜ … που παραστάθηκε δια του πληρεξουσίου δικηγόρου του Σπύρου Δήμα (ΑΜΔ.Σ.Α. 11386), με δήλωση, κατ' άρθρο 242 § 2 ΚΠοΛΔ, και προκατέθεσε προτάσεις.

 

Ο ενάγων και ήδη εφεσίβλητος άσκησε, ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, σε βάρος της εναγομένης και ήδη εκκαλοΰσας, τη με αριθμό έκθ. κατάθ. ./16.11.2015 αγωγή, με την οποία ζητούσε όσα αναφέρονται σ' αυτήν. Το ανωτέρω Δικαστήριο, με την υπ' αριθ. 4303/2017 οριστική απόφαση του, που εκδόθηκε αντιμωλία, έκανε εν μέρει δεκτή την αγωγή. Κατά της προαναφερόμενης αποφάσεως παραπονείται η εναγομένη, με τη με αριθμό έκθ. κατάθ. ./29.08.2016 και ορισμού δικασίμου ./29.08.2018 έφεση της, ενώπιον του Δικαστηρίου τούτου.

 

Δικάσιμος ορίστηκε η ημερομηνία που σημειώνεται στην αρχή της παρούσας. Κατά την συζήτηση της υποθέσεως στο ακροατήριο' οι πληρεξούσιοι δικηγόροι των διαδίκων, με τις από 09.10.2019 δηλώσεις τους, κατ’ άρθρο 242 § 2 ΚΠοΛΔ, δεν παραστάθηκαν στο ακροατήριο, αλλά πρσκατέθεσαν προτάσεις.

 

 

ΑΦΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

 

 

Η με αριθ. Έκθ. κατάθ. ./29.08.201 δ έφεση, που άσκησε η πρωτοδίκως ηττηθείσα εναγομένη, κατά της υπ' αριθ 4303/2017 οριστικής αποφάσεως του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, η οποία εκδόθηκε αντιμωλία των διαδίκων, κατά την τακτική διαδικασία, έχει ασκηθεί νομότυπα, με την κατάθεση δικογράφου στη γραμματεία του Δικαστηρίου, που εξέδωσε την προσβαλλόμενη απόφαση (άρθρο 495 § 1 ΚΠολΔ), και εμπρόθεσμα (άρθρο 518 § 1 ΚΠολΔ, σε συνδυασμό με άρθρο 147 § 2 του ιδίου Κώδικα), δοθέντος ότι η εκκαλουμένη επιδόθηκε στην εκκαλούσα την 131.07 2018, όπως προκύπτει από την σχετική επισημείωση του δικαστικού επιμελητή, …, και το δικόγραφο της εφέσεως κατατέθηκε στη Γραμματεία του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου την 29η.08 2018. Επομένως πρέπει να γίνει τυπικά δεκτή (άρθρα 511, 513 § 1, 516 § 1 και 517 ΚΠολΔ) και να ερευνηθεί περαιτέρω το παραδεκτό και βάσιμο των λόγων της, κατά την ίδια διαδικασία με την οποία εκδόθηκε η προσβαλλόμενη απόφαση (άρθρο 533 § 1 ΚΠολΔ), εντός των ορίων του μεταβιβαστικού αποτελέσματος της έφεσης (άρθρο 522 ΚΠολΔ), καθόσον για το παραδεκτό της έχει κατατεθεί το προβλεπόμενο, από το άρθρο 495 § 3 ΚΠολΔ, παράβολο ποσού εκατόν πενήντα (150) ευρώ, όπως βεβαιώνεται στην έκθεση κατάθεσης.

 

Με την από 29.10.2015 (αριθ. έκθ. κατάθ. ./16.11.2015) αγωγή του, ο ενάγων εξέθετε ότι έχει συνάψει με την εναγομένη το αναφερόμενο ασφαλιστήριο συμβόλαιο ζωής, αναπόσπαστο μέρος του οποίου, ως Παράρτημα Β', αποτελεί η πρόσθετη ασφάλιση απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων σε περίπτωση α) διαρκούς ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχημα ή β) σοβαρής ασθένειας Ότι επήλθε στο πρόσωπο του η ασφαλιστική περίπτωση, καθόσον διεγνώσθη με καρκίνο ρινοφάρυγγα και για τούτο την 24.04.2012 υποβλήθηκε σε αφαίρεση του μορφώματος, ενώ κατά το μεταγενέστερο διάστημα από 10,05.2012 έως 26.06.2012 υποβλήθηκε σε ακτινοθεραπεία, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία Ότι η εναγομένη, με την από 03 09 2012 απόφαση της αναγνώρισε την οριστική απαλλαγή του από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων από 22.06 2012 και μετέπειτα. Ότι με τις από 16.04.2013 και 04.11.2013 επιστολές της επιχείρησε να συνδέσει την ανωτέρω απαλλαγή με την ανικανότητα του για εργασία και να επαναφέρει το συμβόλαιο σε κατάσταση πληρωμής ασφαλίστρων, πράγμα που απεφεύχθη, λόγω των αντιρρήσεων του. Ότι εν συνεχεία, με την από 20.04.2015 επιστολή της, του γνωστοποίησε ότι όφειλε να υποβάλει τα απαιτούμενα δικαιολογητικά προς έλεγχο της κατάστασης της υγείας του, άλλως θα έπαυε η ισχύς της απαλλαγής και ότι, αν και τα υπέβαλε εμπροθέσμως, η εναγομένη εξακολούθησε να επιδιώκει την παύση της ισχύος της απαλλαγής και ίου απέστειλε δήλωση παραίτησης από την απαλλαγή και επαναφοράς του συμβολαίου σε κατάσταση πληρωμής από 22.09.2016. Ότι ο ίδιος προέβη στην πληρωμή ασφαλίστρων για το χρονικό διάστημα από 22.09.2015 έως 22 12.2015, κατόπιν πιέσεων των προστηθέντων της εναγομένης και υπό την απειλή καταγγελίας της μεταξύ τους συμβάσεως. Με βάση αυτό το ιστορικό, ζήτησε, επικαλούμενος ότι η εναγομένη αμφισβητεί, με τις ανωτέρω αναφερόμενες ενέργειες της, την οριστική συνδρομή στο πρόσωπο, του της σχετικής ρήτρας απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων, να αναγνωριστεί ότι συντρέχει οριστικά στο πρόσωπο του η προαναφερόμενη ρήτρα, απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων λόγω σοβαρής ασθένειας, κατά την έννοια των γενικών όρων της πρόσθετης ασφάλισης και των όρθρων 1ou παρ. ΙΙ περ. 4 και 2ου παρ. I της αυτής πρόσθετης ασφάλισης, να αναγνωριστεί ότι η έννοια «ενεργής σοβαρή ασθένεια» δεν αποτελεί όρο της επίμαχης πρόσθετης ασφάλισης, άλλως να αναγνωριστεί ότι ο όρος του άρθρου 2 παρ. I περί αποκατάστασης της ικανότητας του ως λόγος επανάληψης της πληρωμής των ασφαλίστρων είναι καταχρηστικός και εντεύθεν άκυρος, διότι είναι αδιαφανής, αφού δεν προκύπτει με σαφήνεια, και κατά τρόπο κατανοητό η έννοια της «αποκατάστασης της ικανότητας του» σε περίπτωση που συντρέχει σοβαρή ασθένεια, ούτε είναι δυνατόν να θεωρηθεί ότι ανατέθηκε στην εναγομένη η εξειδίκευση του συγκεκριμένου όρου Το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, με την εκκαλούμενη απόφαση ταυ, απέρριψε, ως μη νόμιμο το δεύτερο αναγνωριστικό αίτημα και δέχθηκε εν μέρει την αγωγή, ως ουσία βάσιμη, κατά την κύρια βάση της. Κατά της αποφάσεως αυτής παραπονείται, με την έφεση της, η εναγομένη για τους διαλαμβανόμενους σ' αυτήν λόγους, που ανάγονται σε εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή του νόμου και κακή εκτίμηση των αποδείξεων και ζητεί να εξαφανιστεί η εκκαλούμενη, ούτως ώστε να απορριφθεί η αγωγή εναντίον της.

 

Από την επανεκτίμηση των καταθέσεων των μαρτύρων των διαδίκων, που εξετάστηκαν ενόρκως στα ακροατήριο του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου και περιέχονται στα ταυτάριθμα με την εκκαλούμενη πρακτικά, απ' όλα τα προσκομιζόμενα, μετ’ επικλήσεως, έγγραφα, για ορισμένα εκ των οποίων γίνεται ειδική μνεία κατωτέρω, χωρίς, ωστόσο, να παραλείπεται ουδέν για το σχηματικά δικανικής πεποιθήσεως, καθώς και από τις ομολογίες των διαδίκων, για τις οποίες γίνεται ιδιαίτερη μνεία, αποδείχθηκαν τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Οι διάδικοι συνήψαν το με αριθμό … ασφαλιστήριο συμβόλαιο ζωής, σύμφωνα με τους διαλαμβανόμενους σε αυτό ειδικότερους όρους και συμφωνίες, που αφορά ασφάλιση ζωής, ισοβίου διάρκειας, καθώς και πρόσθετες καλύψεις, στις οποίες περιλαμβάνεται και απαλλαγή από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας. Ειδικότερα, στο Παράρτημα B’ του προαναφερόμενου ασφαλιστηρίου ζωής με τίτλο «Πρόσθετη ασφάλιση απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σε περίπτωση σοβαρής ασθενείας» συμφωνήθηκε «Με αυτό το παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών «Η ΕΘΝΙΚΗ» δηλώνει τα εξής: Δέχεται την αίτηση του συμβαλλομένου με το Ασφαλιστήριο Ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην του παραρτήματος Ζ', σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει α) διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή β) μία εκ των σοβαρών ασθενειών». Σύμφωνα με τους ορισμούς του άρθρου 1 του ως άνω Παραρτήματος, διαρκής ολική ανικανότητα, θεωρείται «η για ένα τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα αναγγελθεί εγγράφως στην Εταιρεία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του Ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε, πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα, με την προϋπόθεση ότι τα Ασφαλιστήριο Ζωής και το παρόν Παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ, ενώ ως σοβαρές ασθένειες ορίζονται: «1. Έμφραγμα μυοκαρδίου 2. Η εγχείρηση by- pass συνεπεία στεφανιαίας νόσου ..., 3. Εγκεφαλικό επεισόδιο . , 4. Καρκίνος: Ορίζεται κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοηθών κυττάρων και διήθηση των ιστών που επιβεβαιώνεται από παθολογοανατομική εξέταση. Ο όρος καρκίνος περιλαμβάνει και τη λευχαιμία, τα λεμφώματα, τα κακοήθη μελανώματα καθώς και τη νόσο του HODGKIN, 5. Νεφρική ανεπάρκεια … » Κατά το άρθρο 2 παρ. 1, που φέρει τον τίτλο «απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων», «η Εταιρία απαλλάσσει τον Συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων, αν ο Ασφαλισμένος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειες και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής». Τέλος, σύμφωνα με το άρθρο 3, το οποίο φέρει τον τίτλο «Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας «Ο Ασφαλισμένος ή ο Συμβαλλόμενος έχει την υποχρέωση εντός οκτώ ημερών από τοπ: που έλαβε γνώση της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει εγγράφως την Εταιρία Υποχρεούται επίσης δίνει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η Εταιρία. Επίσης είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με το παρόν Παράρτημα εξουσιοδοτεί την Εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε σχετικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Γ. Ο Ασφαλισμένος οφείλει επίσης δύο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του». Περαιτέρω, αποδείχθηκε ότι την 24.04.2012, ο εφεσίβλητος υποβλήθηκε σε αφαίρεση μορφώματος ρινοφάρυγγος, η γενόμενη δε βιοψία του μορφώματος ανέδειξε την παρουσία ενός αδιαφοροποίητου - μη κερατινοποιούμενου ρινοφαρυγγικού καρκινώματος με ικανής έκτασης διήθηση στον βλεννογόνο ρινοφάρυγγας. Ακολούθως, κατά το διάστημα από 10.05.2012 έως 26.06.2012, υποβλήθηκε σε ακτινοθεραπεία, συνδυασμένη με χημειοθεραπεία, που ολοκληρώθηκε σε 33 συνεδρίες Συνεπεία της θεραπείας εμφάνισε έντονη βλεννογονίτιδα, δυσφαγία, διαταραχή γεύσης, ξηροστομία, καθώς και οίδημα στην πρόσθια τραχηλική χώρα, το οποίο υποχώρησε σταδιακά Έκτοτε, υποβάλλεται σε προληπτικούς τακτικούς ελέγχους, εκ των ελέγχων δε αυτών δεν έχει προκύψει υποτροπή ή μεταστάσεις της νόσου. Τούτα δε αποδεικνύεται από το σύνολο των ιατρικών εγγράφων, που ο ίδιας ο εφεσίβλητος προσκομίζει και αφορούν την πορεία της υγείας του από την εμφάνιση της νόσου και εντεύθεν. Από τα ίδια ως άνω έγγραφα δεν προέκυψε ότι ο εφεσίβλητος λαμβάνει κάποια φαρμακευτική αγωγή ή υποβάλλεται σε κάποια θεραπεία σχετιζόμενη με τη νόσο του καρκίνου καθ’ εαυτή. Μετά την εμφάνιση της νόσου, η εκκαλούσα, κατόπιν σχετικού αιτήματος του εφεσίβλητου για ενεργοποίηση της πρόσθετης κάλυψης, με την από 03.09.2012 δήλωση της αναγνώρισε ότι συντρέχει στο πρόσωπο του ασφαλισμένου της σοβαρή ασθένεια και τον απάλλαξε από την πληρωμή των ασφαλίστρων της βασικής κάλυψης Ζωής και των εν ισχύ παραρτημάτων της από 22.06.2012 και μετέπειτα Σύμφωνα με τους προεκτεθέντες όρους του επίδικου ασφαλιστηρίου, ο εφεσίβλητος είχε υποχρέωση πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης να προσκομίζει σχετική ιατρική έκθεση. Για τούτο, η εκκαλούσα, με την από 16.04.2013 επιστολή της, ζήτησε από τον εφεσίβλητο να προσκομίσει ιατρική έκθεση και πρόσφατες εξετάσεις, από τις οποίες θα προέκυπτε ο βαθμός ανικανότητας του1 προς εργασία τη δεδομένη χρονική περίοδο, σύμφωνα με τα διαλαμβανόμενα στην επιστολή. Εντούτοις, η εκκαλούσα ισχυρίζεται ότι εκ παραδρομής αναφέρεται στην ανωτέρω επιστολή ο βαθμός ικανότητας προς εργασία, δεδομένου ότι αυτό που ερευνάται, στην περίπτωση σοβαρής ασθένειας, είναι η κατάσταση υγείας του ασφαλισμένου και όχι η ικανότητα του προς εργασία. Πράγματι, ο εφεσίβλητος απέστειλε τα αιτούμενα δικαιολογητικά, πλην, όμως, λόγω μη έγκαιρης αποστολής τους, η εκκαλούσα προέβη οε διακοπή της απαλλαγής την 30.08.2013. Όταν, όμως. παρέλαβε τα δικαιολογητικά και τα έλεγξε, έκρινε ότι συντρέχει περίπτωση απαλλαγής και επανέφερε το συμβόλαιο σε απαλλαγή μέχρι τον Μάιο του 2015, όπως συνομολογεί με το δικόγραφο της εφέσεως της. Ακολούθως, η εκκαλούσα, σε απάντηση της από 22,10 2013 εξώδικης δήλωσης -διαμαρτυρίας του εφεσίβλητου (η οποία δεν προσκομίζεται από οποιασδήποτε διάδικη πλευρά), γνωστοποίησε στον εφεσίβλητο, με την από 04.11.2013- επιστολή της, ότι η προσκομιδή των απαιτούμενων δικαιολογητικών συνιστά συμβατική του υποχρέωση που απορρέει από το άρθρα 3 του Παραρτήματος Β'. η 6ζ μη συμμόρφωση στην ανωτέρω υποχρέωση έχει ως συνέπεια την επαναφορά του συμβολαίου σε κατάσταση πληρωμής ασφαλίστρων, η εκκαλούσα επανήλθε με νέα επιστολή, την 20.04.2015, ζητώντας από τον εφεσίβλητο να προσκομίσει, εντός προθεσμίας τεσσάρων μηνών από την ημερομηνία παραλαβής της επιστολής, πλήρως αιτιολογημένη και εμπεριστατωμένη ιατρική έκθεση και πρόσφατες ιατρικές εξετάσεις από τα οποία να προκύπτει η παρούσα, κατάσταση της υγείας του, άλλως σε περίπτωση παρόδου άπρακτης της ανωτέρω προθεσμίας θα έπαυε αυτοδικαίως η ισχύς της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων. Ωστόσο, παρότι την 25η-05.2015 ο εφεσίβλητος απέστειλε στην ασφαλίστριά του τα πορίσματα του εξαμηνιαίου ιατρικού ελέγχου, προκειμένου να τα προωθήσει περαιτέρω, δεν παρελήφθησαν εγκαίρως από την εκκαλούσα, η οποία, θεωρώντας on παρήλθε άπρακτη η ταχθείσα προθεσμία, με την από 26.08.2015 επιστολή της, του γνωστοποίησε ότι από 22.09.2015 και εφεξής υποχρεούται στην πληρωμή των ασφαλίστρων Εν τέλει, η εκκαλούσα παρέλαβε τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων και το από 25.05.2015 ιατρικό σημείωμα του ωτορινολαρυγγολόγου και, αφού διενήργησε σχετικό έλεγχο, τον ενημέρωσε με την από 02.09.2015 επιστολή της ότι εμμένει στην απόφαση της να επαναφέρει το συμβόλαιο σε κατάσταση πληρωμής ασφαλίστρων, καθόσον δεν προέκυπταν στοιχεία ενεργού νόσου. Ο εφεσίβλητος προέβη στην πληρωμή ασφαλίστρων, για το χρονικό διάστημα από 22.09.2015 έως 22.12.2015, εμμένοντας, ωστόσο, στη θέση του ότι δικαιούται διαρκώς την σχετική απαλλαγή (βλ. την από 22.09.2015 εξώδικη δήλωση του εφεσίβλητου, με συνημμένη την υπ' αριθ …/23.09.2015 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή του Πρωτοδικείου Αθηνών, …). Από την πλευρά της, η εκκαλούσα. ενόψει της μακροχρόνιας συνεργασίας τους, του πρότεινε τη συνέχιση της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων για έναν ακόμη χρόνο, εφόσον δεχόταν να υπογράψει δήλωση παραίτησης (βλ. την 16.11.2015 επιστολή της εκκαλούσας). Ο εφεσίβλητος δεν αποδέχθηκε την ανωτέρω πρόταση και προχώρησε στην άσκηση της υπό κρίση αγωγής. Εξ όσων αναφέρθηκαν, αποδεικνύεται ότι κατά τον κρίσιμο χρόνο, ήτοι τον Σεπτέμβριο του έτους 2015, οπότε ζητήθηκε από τον εφεσίβλητο να καταβάλει ασφάλιστρα και εντεύθεν και όχι γιο το προγενέστερο χρονικό διάστημα για το οποίο η εκκαλούσα ενέκρινε την απαλλαγή από τα ασφάλιστρα (βλ. και την 16 11.2015 επιστολή της) και άρα δεν τίθεται ζήτημα αμφισβήτησης εκ μέρους της- δεν διαπιστώθηκε υποτροπή ή μετάσταση της νόσου. Όπως επισημαίνεται στην από 20.02.2017 ιατρική γνωμάτευση της …, ήδη από τον Σεπτέμβριο του έτους 2013, οι ιατρικές γνωματεύσεις του ασφαλισμένου δεν αναφέρουν οποιαδήποτε επιπλοκή και ο ακτινολογικός έλεγχος δεν αναφέρει υποτροπή του καρκινώματος Τα δε προγνωστικά ίασης του ασφαλισμένου ήταν αρκετά καλά ενόψει της ηλικίας του, του χαμηλού σταδίου της νόσου (Stage III), του γεγονότος ότι είχε μόνο δύο διηθημένους λεμφαδένες στον τράχηλο και δεν είχε απομακρυσμένες μεταστάσεις ούτε διήθηση του Κ.Ν.Σ. Εκ του γεγονότος δε ότι ο εφεσίβλητος υποβάλλεται σε ιατρική παρακολούθηση για προληπτικούς λόγους δεν μπορεί να συναχθεί η ύπαρξη ενεργού νόσου. Ομοίως, το ότι εντάσσεται σε ομάδα υψηλού κινδύνου, καθώς υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσει νεοπλασίες στο μέλλον, δεν συνιστά ένδειξη παρούσας και ενεργού νόσου. Εντούτοις, ο εφεσίβλητος ισχυρίζεται ότι η εμφάνιση και η διάγνωση του καρκίνου άπαξ συνεπάγεται την οριστική απαλλαγή του ασφαλισμένου από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων και μάλιστα άνευ ετέρου τινός, ανεξαρτήτως δηλαδή εάν υφίσταται ενεργός νόσος ή όχι. Από τους προαναφερόμενους όρους του Παραρτήματος, ερμηνευόμενους υπό 70 πρίσμα των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, με αναζήτηση δηλαδή της αληθινής βούλησης, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και τα συναλλακτικά ήθη. σαφώς συνάγεται . ότι: α) η εκκαλούσα υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο, εν προκειμένω τον εφεσίβλητο, από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε εκδήλωσης οποιασδήποτε διαλαμβανόμενης, στον κατάλογο του άρθρου 1 παρ. II του ως άνω Παραρτήματος, σοβαρής ασθένειας και β) σε περίπτωση είτε άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε ιάσεως της ως άνω σοβαρής ασθένειας, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, σε περίπτωση δε υποτροπής της νόσου υπάρχει και πάλι η δυνατότητα ενεργοποίησης της ανωτέρω ρήτρας απαλλαγής. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή; υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος, ήτοι η εκκαλούσα βαρύνεται εν πάση περιπτώσει, δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ίασης της σοβαρής ασθένειας, με την εκπλήρωση της παροχής του, ήτοι την παροχή ασφαλιστικής κάλυψης και το έτερο συμβαλλόμενο μέρος απαλλάσσεται διά παντός από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του, ήτοι την καταβολή ασφαλίστρων, δικαιούμενο-σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλόμενου μέρους, αντίκειται στον σκοπό της σύμβασης και στις ανωτέρω αρχές ΕφΑΘ 4145/2019 δημοσιευμένη σε ΤΝΠ ΔΣΑ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»), Ο εφεσίβλητος, παρότι δεν αμφισβητεί ότι υπόκειται στις προβλεπόμενες, από το άρθρο 3, υποχρεώσεις (βλ. προτάσεις του εφεσίβλητου ενώπιον Δικαστηρίου τούτου και δη σ. 8), θεωρεί ότι το άρθρο 2 παρ. I δεν αφορά την περίπτωση του, διότι τα περί «αποκατάστασης της ικανότητας του ασφαλισμένου» αφορούν αποκλειστικά την περίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας λόγω ασθένειας ή ατυχήματος. Ο ισχυρισμός αυτός εμπεριέχει μία εσωτερική αντίφαση, διότι, εάν η διάγνωση του καρκίνου αποτελούσε άνευ ετέρου τινός -όπως διαλαμβάνει ο εφεσίβλητος- λόγο απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων εις το διηνεκές, τότε ουδεμία χρεία υπήρχε να υποχρεώνεται ο ασφαλισμένος, πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να προσκομίζει ιατρική έκθεση για την πορεία της υγείας του. Εν ολίγοις, δεν θα αποτελούσε αντικείμενο ελέγχου η κατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου, εάν δεν εξαρτιόταν απ' αυτήν η εξακολούθηση της ισχύος της απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων. Από τη διατύπωση του άρθρου 2 εδ. γ’ όπου γίνεται λόγος για «αποκατάσταση της ανικανότητας» δεν συνάγεται ότι η ρύθμιση αυτή αφορά μόνο την περίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας για εργασία από ασθένεια ή ατύχημα, αλλά τουναντίον καταλαμβάνει και την περίπτωση της «σοβαρής ασθένειας». Τούτο προκύπτει εναργώς από το δεύτερο, εδάφιο του ίδιου άρθρου, που προβλέπει την επιστροφή τυχόν αχρεωστήτως καταβληθέντων ασφαλίστρων για το διάστημα από την ημερομηνία «αναγγελίας της ανικανότητας» μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης. Παρότι, και στο εν λόγω εδάφιο δεν γίνεται αναφορά σε «σοβαρή ασθένεια», με βάση την αληθινή βούληση των μερών, την καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι και στην περίπτωση αναγγελίας σοβαρής ασθένειας τυχόν ασφάλιστρα, που καταβλήθηκαν κατά το προγενέστερο της αναγνώρισης χρονικό διάστημα, οφείλει η ασφαλιστική εταιρεία να τα επιστρέψει Ομοίως, στο άρθρο 3 τελευταίο εδάφιο, παρότι δεν γίνεται αναφορά σε «σοβαρή ασθένεια», προκύπτει ότι οι προβλεπόμενες σ' αυτό υποχρεώσεις του ασφαλισμένου υφίστανται και στην περίπτωση αυτήν, γεγονός που δεν αμφισβητείται από τον εφεσίβλητο. Το επιχείρημα δε του εφεσίβλητου ότι οι «σοβαρές ασθένειες» της παραγράφου II του άρθρου 1 αντιδιαστέλλονται από τις ασθένειες για τις οποίες γίνεται Λόγος στην παράγραφο I του ίδιου άρθρου, καθόσον οι πρώτες προκαλούν ανήκεστο βλάβη του οργανισμού, δεν ευσταθεί, διότι η αθεράπευτη απώλεια χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή η αθεράπευτη απώλεια της όρασης, που εντάσσονται στην περίπτωση I, θεωρούνται, ομοίως, ανήκεστες βλάβες. Εξ όσων προαναφέρθηκαν, εφόσον δεν αποδεικνύεται ότι κατά τον κρίσιμο χρόνο υφίστατο ενεργός νόσος, ορθώς το επίδικο ασφαλιστήριο επανήλθε σε κατάσταση πληρωμής ασφαλίστρων από 22.09.2015. Κατόπιν τούτων, το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, το οποίο με την εκκαλουμένη απόφαση του, παρότι δέχεται ότι προϋπόθεση για τη συνέχιση της απαλλαγής είναι η ύπαρξη ενεργού νόσους έκρινε ότι στην προκείμενη περίπτωση η ασθένεια παραμένει ενεργός, διότι ο ασφαλισμένος δεν έχει θεραπευθεί και μπορεί να υποτροπιάσει άμεσα στο μέλλον και ακολούθως, δέχθηκε την αγωγή, κατά την κύρια βάση της, έσφαλε περί την εκτίμηση των αποδείξεων, όπως βάσιμα παραπονείται η εκκαλούσα. Η κρίση της εκκαλουμένης ότι ο εφεσίβλητος δεν έχει θεραπευθεί είναι ανεπέρειστη βάσει του εισφερθέντος αποδεικτικού υλικού, το ενδεχόμενο δε αυτός να υποτροπιάσει στο μέλλον, θα έχει ως συνέπεια την εκ νέου ενεργοποίηση της πρόσθετης κάλυψης, όποτε και εάν τούτο συμβεί. Περαιτέρω, πρέπει να διερευνηθεί η επικουρική βάση της αγωγής, η οποία δεν ερευνήθηκε από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο και συνίσταται στην ακυρότητα του όρου του άρθρου 2 παρ. 1. Ο σχετικός όρος ρυθμίζει σαφώς τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις των συμβαλλόμενων μερών. Η χρήση του όρου «αποκατάσταση της ικανότητας» έχει την έννοια, που εκτέθηκε ανωτέρω, ήτοι της μη ύπαρξης ενεργού νόσου, η οποία μπορεί να οριστεί και πράγματι ορίζεται κατά τρόπο αντικειμενικό, βάσει των πορισμάτων του ιατρικού ελέγχου και δεν εναπόκειται στην κρίση της αντισυμβαλλομένης του ασφαλιστικής εταιρείας, όπως αβασίμως υπολαμβάνει ο εφεσίβλητος Σε κάθε δε περίπτωση, για τους ίδιους ψόγους, που αναφέρθηκαν ανωτέρω, ο εξεταζόμενος όρος του ασφαλιστηρίου, ερμηνευόμενος σύμφωνο με την καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη, δεν έχει ως συνέπεια σημαντική διατάραξη της ισορροπίας των εκατέρωθεν δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων, σε βάρος του ασφαλισμένου, αφού σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δεν νοσεί, ελλείπει και ο δικαιολογητικός λόγος απαλλαγής του από την υποχρέωση πληρωμής ασφαλίστρων.

 

Κατόπιν τούτων, πρέπει να γίνει δεκτή η έφεση, ως ουσία βάσιμη, να διαταχθεί η επιστροφή του παραβόλου για την άσκηση της, να εξαφανισθεί η εκκαλουμένη απόφαση, ακολούθως δε, αφού κρατηθεί και ερευνηθεί εκ νέου η ένδικη αγωγή, πρέπει να απορριφθεί, ως ουσιαστικά αβάσιμη, τόσο κατά την κύρια, όσο και κατά την επικουρική της βάση και να καταδικαστεί ο εφεσίβλητος -ενάγων στα δικαστικά έξοδα της εκκαλούσας - εναγομένης, για αμφότερους τους βαθμούς δικαιοδοσίας (άρθρα 176. 183 και 191 § 2 ΚΠολΔ), όπως ειδικότερα ορίζεται στο διατακτικό.

 

 

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

 

 

ΔΙΚΑΖΕΙ την από 22.08.2018 (αριθ. έκθ. κατάθ. ./29.08.2018 και ορισμού δικασίμου ./29.08.2018) έφεση αντιμωλία των διαδίκων.

 

ΔΕΧΕΤΑΙ τυπικά και κατ’ ουσίαν την από 22.08.2018 (αριθ. εκθ. κατάθ. ./29.03.2018 και ορισμού δικασίμου ./29.03.2018) έφεση κατά της υπ' αριθ. 4303/2017 οριστικής αποφάσεως του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών.

 

ΕΞΑΦΑΝΙΖΕΙ την εκκαλουμένη με αριθμό 4303/2017 οριστική απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών,

 

ΚΡΑΤΕΙ και ΔΙΚΑΖΕΙ την υπόθεση επί της σπό 29 10.2015 (αριθ. έκθ. κατάθεσης ./16.11.2015) αγωγής.

 

ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΙ την ως άνω αγωγή.

 

ΔΙΑΤΑΣΣΕΙ την επιστροφή του κατατεθέντος, για την άσκηση της έφεσης, παραβόλου στην καταθέσασα τούτο.

 

ΚΑΤΑΔΙΚΑΖΕΙ τον εφεσίβλητο - ενάγοντα στα δικαστικά έξοδα της εκκαλούσας - εναγομένης, τα οποία ορίζει, για αμφότερους τους βαθμούς δικαιοδοσίας, στο ποσό των οκτακοσίων είκοσι τριών (823) ευρώ.

 

ΚΡΙΘΗΚΕ και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 20 Φεβρουαρίου 2020 και δημοσιεύθηκε στο ακροατήριο του σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση, στις 5 Μαρτίου 2020, χωρίς να είναι παρόντες οι διάδικοι και οι πληρεξούσιοι δικηγόροι τους.

 

 

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ                        Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ